Fracture-Related Infection and Post-Traumatic Osteomyelitis│Інфекція, пов’язана з переломом, і післятравматичний остеомієліт

🌐

Orthopaedic trauma · Infection · Limb salvage

Fracture-Related Infection and Post-Traumatic Osteomyelitis

Diagnosis, deep sampling, debridement, implant strategy, antimicrobial treatment, reconstruction and rehabilitation in adults and children.

FRI consensus-basedAdults and childrenAO-style decision-makingLow-resource pathway

Dr Vasyl Shlemko · Orthopaedic Trauma Surgeon

Article contents

1. Definition and diagnostic criteria2. Adults and children3. When to suspect infection4. Imaging5. Deep sampling6. Surgical indications7. Implant strategy8. Debridement and dead space9. Antimicrobial treatment10. Reconstruction and rehabilitation11. Low-resource pathway12. Pitfalls and references

Clinical bottom line

Fracture-related infection is a deep infection occurring in the context of a fracture, with or without fixation implants. It is not solved by antibiotics alone. Successful treatment requires source control, representative deep samples, excision of non-viable tissue, mechanical stability, dead-space management, durable soft-tissue coverage and culture-directed antimicrobial therapy.

1. Definition and diagnostic criteria

The consensus approach separates findings into confirmatory and suggestive criteria. Confirmatory criteria establish infection; suggestive criteria require further investigation.

Category	Findings	Meaning
Confirmatory	Sinus, fistula or wound breakdown communicating with bone or implant; visible pus; indistinguishable organisms from at least two separate deep samples; microorganisms or acute inflammation on histology.	Treat as fracture-related infection.
Suggestive	Persistent drainage, redness, swelling, fever, increasing pain, raised inflammatory markers, osteolysis, implant loosening, delayed union, nonunion, periosteal reaction, sequestrum or suspicious imaging.	Investigate further and obtain proper samples.

Paediatric distal radius infection after K-wire fixation. Metaphyseal osteolysis, abscess, sequestrum, staged debridement, antibiotic-loaded cement spacer, iliac crest grafting and bone regeneration.

2. Adults and children: same principles, different host

Adult FRI management focuses on biofilm, implant stability, nonunion, soft-tissue compromise and host factors. In children, the same principles apply, but the physis, joint development, K-wire tracts and long-term deformity risk must be actively protected.

Issue	Adult	Child
Biology	Higher nonunion risk with diabetes, smoking, vascular disease, malnutrition and severe soft-tissue injury.	Better healing potential, but risk of growth arrest, angular deformity and limb-length discrepancy.
Implants	Plates, nails, screws, external fixation and staged open-fracture reconstruction.	K-wires, elastic nails, small plates and pin-site problems.
Follow-up	Union, recurrence, function and metalwork removal when appropriate.	Union and recurrence plus growth surveillance if the physis was involved.

3. When to suspect FRI

Wound signsPersistent drainage, wound breakdown, sinus, purulence, exposed hardware, skin necrosis.

Mechanical signsLoss of reduction, loosening, plate breakage, nail migration, painful instability, nonunion.

Radiological signsOsteolysis, peri-implant lucency, sequestrum, involucrum, periosteal reaction, bone defect.

Systemic signsFever, malaise, raised CRP/ESR/WBC, poor glycaemic control or sepsis.

Diagnostic trap

Superficial swabs are unreliable. A positive swab may reflect colonisation and a negative swab does not exclude deep infection. Deep tissue samples taken during surgery are the standard.

4. Imaging strategy

Radiographs are first line. CT helps define sequestrum, cortical destruction, implant position and bone defect. MRI assesses marrow involvement, abscess, sinus tract, soft-tissue spread, joint involvement and the physis in children.

Chronic osteomyelitis pattern. Tibial radiographs show extensive periosteal new bone formation.

Sequestrum in chronic osteomyelitis. CT is often useful when operative planning requires precise definition of dead bone.

5. Deep sampling before antibiotics

In a stable patient, withhold antibiotics until deep samples are obtained. In sepsis or rapidly progressive infection, obtain blood cultures and start broad-spectrum treatment immediately after cultures.

• Take preferably five separate deep tissue samples.
• Use separate sterile instruments for each sample.
• Sample early, before heavy irrigation.
• Send tissue for culture and histology; use implant sonication if available.

6. Operative versus non-operative indications

Situation	Management	Reasoning
Superficial pin-site irritation only	Local care, close review, oral antibiotics only if cellulitis; remove a loose non-essential wire.	May remain superficial but needs close surveillance.
Sinus, pus, exposed implant, deep abscess, sequestrum	Operative debridement and deep sampling.	Antibiotics alone are inadequate.
Stable fixation, acceptable reduction, early infection	Debridement, antibiotics and implant retention.	Stability is needed for union.
Loose implant, failed fixation or poor reduction	Remove or exchange fixation and restore stability.	Loose metal cannot control infection or achieve union.

7. Implant strategy

If the fracture is unhealed and fixation is stable, retention may be appropriate after radical debridement. If the implant is loose, the reduction is unacceptable or fixation has failed, metalwork must be removed or exchanged and stability restored. Once the fracture is united, infected hardware is usually removed.

Post-traumatic tibial osteomyelitis. External fixation and negative pressure wound therapy during staged infection control.

8. Debridement and dead-space management

Debridement must remove pus, sinus tract, necrotic soft tissue, loose metal and non-viable bone. The cavity left after excision must be filled or controlled with an antibiotic cement spacer, beads, absorbable carrier, staged bone grafting, Masquelet technique or bone transport.

Osteo-muscular defect after debridement. Debridement must be combined with a plan for bone continuity and soft-tissue volume.

9. Antimicrobial treatment

Antimicrobials support surgical source control; they do not replace it. In a stable patient, obtain deep samples first and start empiric therapy immediately afterwards. In sepsis, necrotising infection, spreading cellulitis, vascular compromise or an acutely unwell child, do not delay treatment for cultures.

Safety rules

• Do not use rifampicin as monotherapy.
• Do not continue aminoglycosides without renal monitoring; keep empiric gentamicin short whenever possible.
• Adjust all doses to renal function, weight, age, pregnancy, liver disease, allergy and local resistance.
• Check interactions before rifampicin, fluoroquinolones, linezolid, macrolides, azoles, anticoagulants, antiepileptics and antiretrovirals.
• Narrow therapy as soon as culture and susceptibility results are available.

Situation	Adult empiric examples after deep sampling	Major cautions
Standard early/late FRI, MRSA risk or severe infection	Vancomycin 15–20 mg/kg IV q8–12h, adjusted to renal function and AUC/trough protocol, plus ceftriaxone 2 g IV q24h. Use cefepime 2 g IV q8–12h or ceftazidime 2 g IV q8h if Pseudomonas risk is high.	Vancomycin nephrotoxicity and infusion reaction; cefepime renal dose adjustment and neurotoxicity risk.
Gross contamination / polymicrobial soft-tissue infection	Piperacillin–tazobactam 4.5 g IV q6–8h plus vancomycin if MRSA risk. Low-resource alternative: cloxacillin 2 g IV q6h or cefazolin 2 g IV q8h plus gentamicin 5–7 mg/kg IV q24h for 48–72 h plus metronidazole 500 mg IV/PO q8h when anaerobic contamination is likely.	Gentamicin: avoid or use extreme caution in renal failure, pregnancy, myasthenia gravis or vestibular disease.
Seawater / freshwater contamination	Discuss with microbiology. Adult cover often requires Gram-negative water-pathogen activity: ceftazidime 2 g IV q8h or ceftriaxone 2 g IV q24h, with doxycycline 100 mg PO/IV q12h when Vibrio risk is relevant.	Doxycycline: avoid in pregnancy; paediatric use depends on age, duration and local guidance.

Targeted pathogen	Typical adult targeted therapy	Important rule
MSSA	Cloxacillin/flucloxacillin 2 g IV q6h or cefazolin 2 g IV q8h; oral step-down may include cephalexin 1 g PO q6h if susceptible and clinically appropriate.	Adjust to cultures, allergy, renal function and local resistance.
MRSA	Vancomycin IV by protocol; linezolid 600 mg PO/IV q12h can be used when appropriate.	Linezolid: weekly CBC; avoid dangerous serotonergic interactions; neuropathy risk with prolonged therapy.
Staphylococcal FRI with retained implant	Add rifampicin 300–450 mg PO q12h only in combination with another active agent, usually after debridement when the wound is sealed and bacterial burden is reduced.	Never rifampicin alone. Check liver disease and major drug interactions.
Susceptible Gram-negative bacilli	Ceftriaxone/cefepime/ceftazidime IV initially; oral ciprofloxacin 500–750 mg PO q12h may be used when susceptible and suitable.	Fluoroquinolones: tendinopathy, QT prolongation, dysglycaemia, CNS effects; avoid routine paediatric use unless benefit outweighs risk.
Anaerobes	Metronidazole 500 mg IV/PO q8h, usually in combination depending on culture context.	Alcohol reaction, neuropathy with prolonged courses, liver disease caution.

Duration: practical framework

• Implant removed after fracture union: commonly around 6 weeks of systemic therapy after adequate debridement; high-bioavailability oral therapy is acceptable when the patient is stable and susceptibilities support it.
• Implant retained for fracture union: commonly around 12 weeks total therapy, using biofilm-active combinations when pathogens and host factors allow.
• Suppression rather than eradication: when fixation must stay but source control is incomplete, continue suppressive oral therapy until union and implant removal is possible, then reassess after removal.

Paediatric empiric examples after sampling	Dose	Cautions
Cefazolin	50 mg/kg IV q8h, maximum 2 g/dose.	Beta-lactam allergy; adjust in renal impairment.
Cloxacillin	50 mg/kg IV q6h, maximum 2 g/dose.	Hepatic dysfunction and neutropenia risk with prolonged therapy.
Gentamicin	7 mg/kg IV q24h, usually limited to 48–72 h unless specialist-directed.	Renal and ototoxicity risk; monitor creatinine and levels where possible.
Metronidazole	10 mg/kg IV/PO q8h, maximum 500 mg/dose.	Use for anaerobic contamination; caution with prolonged courses.
Vancomycin	15 mg/kg IV q6h or per local paediatric AUC/trough protocol.	MRSA risk or severe sepsis; renal monitoring required.

10. Reconstruction and rehabilitation

After infection control, reconstruction depends on defect size, stability, soft-tissue envelope and host capacity. Rehabilitation protects fixation and coverage while preserving joint motion, strength and independence.

Soft-tissue reconstruction and definitive fixation. Musculocutaneous flap integration followed by locked plate fixation after staged infection treatment.

11. Low-resource pathway

1. Assess sepsis first and treat immediately if unstable.
2. Use radiographs to assess union, alignment, metalwork and bone loss.
3. Avoid superficial swabs as the basis for long therapy.
4. Take deep samples before antibiotics if stable.
5. Debride decisively and restore stability with the safest available method.
6. Manage dead space with cement spacer or beads when advanced carriers are unavailable.
7. Cover soft tissues without tension and refer early for complex coverage.
8. In children, document physeal involvement and plan growth follow-up.

12. Key pitfalls

• Treating FRI as a superficial wound problem.
• Starting antibiotics before deep samples in a stable patient.
• Leaving a loose implant in place.
• Ignoring dead space and soft-tissue coverage.
• Using rifampicin alone.
• Calling a painful nonunion aseptic without excluding infection.
• Forgetting growth surveillance in children.

References

1. Lourtet-Hascoët J, Bonnet E, Spera AM, et al. Fracture-Related Infections: Current Status and Perspectives from the International Society of Antimicrobial Chemotherapy. Antibiotics. 2025. DOI
2. Rupp M, Walter N, Brochhausen C, Alt V. Fracture related Infection — Challenges in definition and diagnosis. Journal of Orthopaedics. 2024. DOI
3. Chan JKK, Ferguson JY, Scarborough M, McNally MA, Ramsden AJ. Management of Post-Traumatic Osteomyelitis in the Lower Limb: Current State of the Art. Indian Journal of Plastic Surgery. 2019. Open access
4. Metsemakers WJ, Morgenstern M, McNally MA, et al. Fracture-related infection: a consensus on definition from an international expert group. Injury. 2018. PubMed
5. Govaert GAM, Kuehl R, Atkins BL, et al. Diagnosing fracture-related infection: current concepts and recommendations. Journal of Orthopaedic Trauma. 2020. Open access
6. Metsemakers WJ, Morgenstern M, Senneville E, et al. General treatment principles for fracture-related infection. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2020. Open access
7. Depypere M, Kuehl R, Metsemakers WJ, et al. Recommendations for systemic antimicrobial therapy in fracture-related infection. Journal of Orthopaedic Trauma. 2020. PubMed
8. AO Foundation. Fracture-related infection: consensus recommendations on diagnosis and treatment. AO Foundation
9. Woods CR, Bradley JS, Chatterjee A, et al. PIDS/IDSA guideline on acute haematogenous osteomyelitis in pediatrics. IDSA
10. Tissingh EK, et al. Management of fracture-related infection in low resource settings. OTA International. 2022. Open access
11. Scharf M, Walter N, Rupp M, Alt V. Treatment of Fracture-Related Infections with Bone Abscess Formation after K-Wire Fixation of Pediatric Distal Radius Fractures in Adolescents — A Report of Two Clinical Cases. Children. 2023. Open access
12. Anglitoiu B, Abu-Awwad A, Patrascu J-M Jr, et al. Staged Treatment of Posttraumatic Tibial Osteomyelitis with Rib Graft and Serratus Anterior Muscle Autografts: Case Report. Journal of Personalized Medicine. 2023. Open access
13. Desimpel J, Posadzy M, Vanhoenacker FM. The Many Faces of Osteomyelitis: A Pictorial Review. Journal of the Belgian Society of Radiology. 2017. Open access

Травма · кісткова інфекція · збереження кінцівки

Інфекція, пов’язана з переломом, і післятравматичний остеомієліт

Діаґностика, глибокий забір тканин, хірурґічна обробка, тактика щодо фіксаторів, протимікробне лікування, реконструкція та реабілітація в дорослих і дітей.

Консенсусні критеріїДорослі й дітиОртопедо-травматольоґічна тактикаУмови обмежених ресурсів

Д-р Василь Шлемко · ортопед-травматольоґ

Зміст статті

1. Визначення й критерії2. Дорослі й діти3. Коли запідозрити4. Променева діаґностика5. Глибокий забір тканин6. Показання до операції7. Тактика щодо фіксаторів8. Санація і мертвий простір9. Протимікробне лікування10. Реконструкція й реабілітація11. Обмежені ресурси12. Помилки та джерела

Клінічна суть

Інфекція, пов’язана з переломом, — це глибокий інфекційний процес у ділянці перелому, з внутрішніми або зовнішніми фіксаторами чи без них. Це не “поверхнева рана” і не стан, який виліковується самими антибіотиками.

Успішне лікування потребує хірурґічного контролю джерела: репрезентативних глибоких проб, висічення нежиттєздатних тканин, механічної стабільності, керування мертвим простором, надійного м’якотканинного покриття і прицільної протимікробної терапії.

У дорослих головні проблеми — біоплівка на металі, інфіковане незрощення, розхитування або поломка фіксатора, судинна недостатність, цукровий діабет, куріння, недоїдання і ризик втрати кінцівки. У дітей ті самі принципи доповнюються захистом зони росту, суглоба, окістя і довготривалим наглядом за ростом.

1. Визначення й діаґностичні критерії

Інфекція, пов’язана з переломом, може проявитися рано після остеосинтезу, під час сповільненого зрощення, як інфіковане незрощення або пізніше — як хронічний післятравматичний остеомієліт. Діаґностика має бути послідовною: біль, набряк, почервоніння і підвищені показники запалення можливі також після неускладненого втручання.

Ознаки поділяють на підтверджувальні та підозрілі. Підтверджувальні ознаки встановлюють діаґноз. Підозрілі ознаки не доводять інфекцію самі по собі, але вимагають дальшого обстеження і правильного забору матеріялу.

Група	Ознаки	Клінічне значення
Підтверджувальні ознаки	Нориця або розходження рани з ходом до кістки чи фіксатора; видимий гній; той самий збудник щонайменше у двох окремих глибоких пробах; збудники або гостре запалення у тканині при гістольоґічному дослідженні.	Інфекція наявна. Лікувати як інфекцію, пов’язану з переломом.
Підозрілі ознаки	Стійке або нове виділення з рани, почервоніння, набряк, гарячка, наростання болю, підвищений С-реактивний білок, пришвидшена швидкість осідання еритроцитів, лейкоцитоз, остеоліз, розхитування фіксатора, сповільнене зрощення, незрощення, періостальна реакція, секвестр або підозрілі дані додаткових обстежень.	Інфекція можлива. Потрібно шукати підтвердження і планувати глибокий забір тканин.

Дитина після фіксації дистального відділу променевої кістки шпицею. На знімках видно метафізарний остеоліз, абсцес, секвестр, етапну санацію, цементний спейсер з антибіотиком, кісткову пластику з клубової кістки і подальше відновлення кістки.

2. Дорослі й діти: ті самі принципи, інший організм

Підхід до дорослого корисний і в дитячій травмі, але дитяче лікування мусить берегти ріст і розвиток суглоба. Інфекція, що проходить через зону росту або канал від шпиці, може пізніше спричинити передчасне закриття зони росту, кутову деформацію, вкорочення кінцівки або порушення суглобової поверхні.

Питання	Дорослий пацієнт	Дитина
Здатність кістки до загоєння	Вищий ризик незрощення при цукровому діабеті, курінні, хворобах судин, недоїданні й тяжкому ушкодженні м’яких тканин.	Краща здатність до зрощення, але є ризик ушкодження зони росту, кутової деформації і різниці довжини кінцівок.
Типова фіксація	Пластина, інтрамедулярний стрижень, гвинти, зовнішній фіксатор, етапне лікування відкритого перелому.	Шпиці, елястичні інтрамедулярні стрижні, малі пластини, зовнішній фіксатор і запалення каналів від шпиць.
Нагляд	Зрощення, повернення болю, повторні виділення з рани, рух у суглобах, доцільність вилучення металу.	Зрощення і повернення інфекції, а також ріст, вісь кінцівки, довжина, рух суглоба і стан зони росту.

Дитяче застереження

Загоєна рана не означає, що дитина поза небезпекою. Якщо процес торкався зони росту, потрібен довготривалий нагляд за довжиною кінцівки, віссю, рухом суглоба і болем.

3. Коли запідозрити інфекцію

Підозрюйте глибоку інфекцію, коли перебіг після втручання не схожий на нормальне загоєння: біль спершу зменшився, а потім наростає; рана майже загоюється, але знову відкривається; з’являється нориця; метал розхитується; перелом не зростається без очевидної механічної причини.

Ознаки з боку раниСтійке виділення, розходження країв, гній, нориця, оголений метал, некроз шкіри.

Механічні ознакиВтрата положення уламків, розхитування гвинтів, поломка пластини, зміщення стрижня, болюча нестабільність, незрощення.

Ознаки на пулюївських знімкахОстеоліз, просвітлення навколо металу, секвестр, інволюкрум, періостальна реакція, кістковий дефект.

Загальні ознакиГарячка, слабкість, підвищені показники запалення, поганий контроль глюкози крові, сепсис.

Поширена помилка

Поверхневий мазок із рани не підходить для вибору тривалого лікування. Він часто показує мікроорганізми з поверхні, а не справжнього збудника в глибині. Потрібні глибокі тканинні проби, взяті під час операції.

4. Променева діаґностика: пулюївські знімки

Стандартні пулюївські знімки у двох проєкціях — перший крок. На них оцінюють зрощення, положення уламків, положення металу, розхитування гвинтів, поломку фіксатора, остеоліз, періостальну реакцію, секвестр, кістковий дефект і деформацію.

Комп’ютерна томоґрафія корисна для виявлення секвестру, кортикального руйнування, кісткової порожнини, розміру дефекту та положення металу. У дітей її слід застосовувати прицільно через променеве навантаження. Маґнітно-резонансна томоґрафія допомагає оцінити кістковий мозок, абсцес, норицю, поширення у м’які тканини, суглоб і зону росту.

Хронічний остеомієліт великогомілкової кістки. На передньо-задньому і боковому пулюївських знімках видно значне нашарування нової кістки вздовж діафіза. Це треба зіставити з оглядом, запальними показниками і планом хірурґічної санації.

Внутрішньокістковий абсцес. Метафізарне просвітлення зі щільним обідком може нагадувати пухлину або доброякісне кісткове утворення. Потрібне зіставлення з болем, гарячкою, запальними показниками і пробами.

Секвестр. Щільний неживий уламок усередині зміненої кістки є важливою причиною невдачі антибіотиків без хірурґічної санації.

Запит до лікаря променевої діагностики

Що оцінити: чи зростається перелом, чи стійкий метал, чи є остеоліз, секвестр, нориця, абсцес, м’якотканинна порожнина, ураження суглоба, ураження зони росту в дітей і розмір кісткового дефекту.

Висновок має відповісти: перелом зрощений чи ні; метал стійкий чи ні; чи є нежива кістка; чи є порожнина, яку треба розкрити; чи потрібне додаткове обстеження для планування операції.

5. Глибокий забір тканин перед антибіотиками

У стабільного пацієнта антибіотики звичайно краще відкласти до забору глибоких проб. Якщо є сепсис, швидке погіршення або загроза життю, беруть кров на посів і починають широке лікування негайно після забору.

• Бажано взяти п’ять окремих глибоких тканинних проб.
• Для кожної проби використати окремий стерильний інструмент.
• Брати проби на початку операції, до рясного промивання.
• Надсилати тканину, а не тільки рідину чи мазок.
• За можливости надсилати вилучений метал на ультразвукову обробку для вивільнення бактерій із біоплівки.
• Окремо просити посів на аеробні й анаеробні збудники та гістольоґічне дослідження тканини.
• У дітей при гарячці або гострому перебігу додати посів крови.

6. Показання до операції

Стан	Переважна дія	Пояснення
Легке подразнення каналу шпиці без глибоких ознак	Місцевий догляд, огляд у динаміці, антибіотики через рот лише при целюліті; вилучити розхитану непотрібну шпицю.	Може залишатися поверхневим станом, але потрібен близький нагляд.
Нориця, гній, глибокий абсцес, оголений метал, секвестр	Операційна хірурґічна обробка і глибокі проби.	Самих ліків недостатньо.
Рання інфекція, стійкий метал, добре положення уламків, перелом ще не зрощений	Санація, антибіотики, збереження стійкого металу.	Стабільність потрібна для зрощення.
Розхитаний метал, поломка фіксатора, погане положення уламків	Вилучити або замінити метал і відновити стабільність.	Розхитаний метал підтримує біоплівку і не дає зрощення.
Дитина з ходом інфекції через канал шпиці біля зони росту	Термінове обстеження, вилучення розхитаної шпиці, хірурґічна обробка абсцесу або секвестру, захист зони росту, тривалий нагляд.	Є ризик зупинки росту і деформації.

Дитяче ураження біля зони росту. Видно абсцес у метафізі, поширення у м’які тканини, етапну санацію, цементний спейсер, подальше заповнення кісткового дефекту і передчасне закриття зони росту.

7. Тактика щодо металевого фіксатора

Рішення залежить від того, чи перелом зрощений, чи метал стійкий, чи прийнятне положення уламків, який стан м’яких тканин і чи можна безпечно відновити стабільність іншим способом.

Ситуація	Переважна дія	Чому
Перелом не зрощений, метал стійкий, положення уламків прийнятне	Санація, проби, антибіотики і тимчасове збереження металу.	Без стабільності перелом не зростеться.
Метал розхитаний, уламки зміщені, фіксація неспроможна	Вилучити або замінити метал; відновити стабільність пластиною, стрижнем, зовнішнім фіксатором або кільцевою рамою.	Розхитаний метал не дає ні загоєння, ні контролю інфекції.
Перелом уже зрощений	Вилучити інфікований метал, виконати повну хірурґічну санацію, закрити мертвий простір і вести прицільне лікування.	Після зрощення метал уже не потрібний і може підтримувати біоплівку.
Нежиттєздатна кінцівка або неконтрольований сепсис	Обговорити збереження кінцівки проти функційної ампутації.	Мета лікування — не тільки форма кінцівки, а життя, біль, опора і реальна функція.

Післятравматичний остеомієліт великогомілкової кістки. Зовнішня фіксація і ранова вакуумна пов’язка використані як етапи контролю інфекції та підготовки до подальшої реконструкції.

8. Хірурґічна хірурґічна обробка і мертвий простір

Антибіотики не стерилізують неживу кістку, розхитаний метал, мертвий м’яз, сторонні тіла й закриту порожнину. Основне лікування — контроль джерела. Потрібно висікти норицю, прибрати гній і згустки, нежиттєздатні м’які тканини, секвестри, розхитані гвинти, уламки металу та сторонній матеріял.

Після вилучення неживих тканин часто залишається порожнина. Її не можна просто закрити шкірою. Варіанти: спейсер або кульки з кісткового цементу з антибіотиком, розсмоктуваний носій антибіотика, відтермінована кісткова пластика, двоетапна індукована мембрана, кістковий транспорт, кільцева рама.

Спосіб	Коли корисний	Важливо
Цементний спейсер з антибіотиком	Порожнина після санації; перший етап перед кістковою пластикою.	Тримає простір і дає високу місцеву концентрацію ліків; зазвичай потребує пізнішого вилучення.
Кульки з кісткового цементу	Тимчасове місцеве введення антибіотика.	Корисні там, де немає дорожчих носіїв; потрібен план вилучення.
Розсмоктуваний носій	Заповнення невеликого мертвого простору.	Не потребує вилучення, але надмірна кількість може давати тривале мокнення рани.
Власна губчаста кістка	Відновлення після контролю інфекції.	Найкраще працює при стійкій фіксації і доброму м’якотканинному покритті.
Кістковий транспорт	Великі дефекти, особливо великогомілкова кістка.	Потребує досвіду, догляду за штифтами і дисципліни пацієнта.

Кістково-м’язовий дефект після санації. Після вилучення інфікованих і неживих тканин задача полягає не тільки в пригніченні збудників, а й у відновленні кісткової безперервности, об’єму м’яких тканин і надійного покриття.

9. Протимікробне лікування

Протимікробне лікування підтримує хірурґічний контроль джерела, але не замінює його. У стабільного пацієнта спочатку беруть глибокі проби, потім одразу починають емпіричне лікування. При сепсисі, некротизуючій інфекції, поширеному целюліті, судинній загрозі або тяжкому стані дитини лікування не відкладають заради посівів.

Правила безпеки

• Не давати рифампіцин самостійно.
• Не затягувати аміноґлікозиди без контролю нирок; емпіричний гентаміцин тримати коротко, коли це можливо.
• Коригувати всі дози за функцією нирок, масою тіла, віком, вагітністю, станом печінки, алерґією та місцевою чутливістю збудників.
• Перед рифампіцином, фторхінольонами, лінезолідом, макролідами, азолами, антикоаґулянтами, протисудомними й антиретровірусними засобами перевірити лікарські взаємодії.
• Після відповіді посіву звузити лікування до прицільного.

Ситуація	Дорослий: емпіричні варіянти після глибоких проб	Головні застереження
Типова рання або пізня інфекція, пов’язана з переломом; ризик метицилін-стійкого золотистого стафілокока або тяжка інфекція	Ванкоміцин 15–20 мг/кг внутрішньовенно кожні 8–12 год, з корекцією за функцією нирок і місцевим протоколом контролю рівня препарату, плюс цефтріаксон 2 г внутрішньовенно кожні 24 год. При високому ризику синьогнійної палички замість цефтріаксону: цефепім 2 г внутрішньовенно кожні 8–12 год або цефтазидим 2 г внутрішньовенно кожні 8 год.	Ванкоміцин: нефротоксичність, інфузійна реакція, контроль рівнів. Цефепім: корекція при нирковій недостатности, ризик невротоксичности.
Сильно забруднений відкритий перелом або полімікробна інфекція м’яких тканин	Піперацилін–тазобактам 4,5 г внутрішньовенно кожні 6–8 год плюс ванкоміцин при ризику метицилін-стійкого золотистого стафілокока. Варіянт за обмежених ресурсів: клоксацилін 2 г внутрішньовенно кожні 6 год або цефазолін 2 г внутрішньовенно кожні 8 год плюс гентаміцин 5–7 мг/кг внутрішньовенно кожні 24 год на 48–72 год плюс метронідазол 500 мг внутрішньовенно або перорально кожні 8 год при ймовірному анаеробному забрудненні.	Гентаміцин: уникати або застосовувати з великою обережністю при нирковій недостатності, вагітності, міастенії, вестибулярній патології; контролювати креатинін і рівні, якщо можливо.
Забруднення морською або прісною водою	Порадитись із мікробіологом. Дорослі варіянти часто потребують покриття водних ґрам-негативних збудників: цефтазидим 2 г внутрішньовенно кожні 8 год або цефтріаксон 2 г внутрішньовенно кожні 24 год, із доксицикліном 100 мг перорально або внутрішньовенно кожні 12 год, коли є ризик вібріонної інфекції.	Доксициклін: уникати при вагітності; у дітей залежить від віку, тривалости і місцевих настанов.

Збудник	Типове прицільне лікування дорослого	Правило
Метицилін-чутливий золотистий стафілокок	Клоксацилін або флуклоксацилін 2 г внутрішньовенно кожні 6 год; або цефазолін 2 г внутрішньовенно кожні 8 год. Перехід на лікування через рот може включати цефалексин 1 г перорально кожні 6 год, якщо чутливість і клініка дозволяють.	Коригувати за посівами, алерґією, функцією нирок і місцевою чутливістю збудників.
Метицилін-стійкий золотистий стафілокок	Ванкоміцин внутрішньовенно за протоколом; альтернатива — лінезолід 600 мг перорально або внутрішньовенно кожні 12 год у відповідній ситуації.	Лінезолід: щотижневий загальний аналіз крови; небезпечні серотонінові взаємодії; ризик периферичної або зорової нейропатії при довгих курсах.
Стафілококова інфекція зі збереженим металевим фіксатором	Додати рифампіцин 300–450 мг перорально кожні 12 год тільки в комбінації з іншим активним препаратом і зазвичай після санації, коли рана закрита, суха і бактеріальне навантаження зменшене.	Ніколи не давати рифампіцин самостійно. Перевірити печінку і значні лікарські взаємодії.
Чутливі ґрам-негативні палички	Цефтріаксон, цефепім або цефтазидим внутрішньовенно спочатку; ципрофлоксацин 500–750 мг перорально кожні 12 год можна застосувати при чутливості й клінічній придатності.	Фторхінольони: тендинопатія, подовження електричного інтервалу серця, порушення глюкози, вплив на центральну нервову систему; не рутинно дітям без вагомої причини.
Анаеробні бактерії	Метронідазол 500 мг внутрішньовенно або перорально кожні 8 год, зазвичай у комбінації залежно від посіву.	Реакція з алкоголем, нейропатія при тривалому курсі, обережно при хворобі печінки.

Тривалість: практична рамка

• Метал вилучений після зрощення: часто близько 6 тижнів системного лікування після адекватної санації; пероральні препарати з доброю біодоступністю прийнятні, коли пацієнт стабільний і чутливість це підтримує.
• Метал збережений до зрощення: часто близько 12 тижнів загального лікування з комбінаціями, активними проти біоплівки, коли збудник і стан пацієнта дозволяють.
• Стримувальне, а не радикальне лікування: якщо фіксацію треба лишити, але контроль джерела неповний, тривале пероральне стримувальне лікування продовжують до зрощення і можливого вилучення металу, далі переглядають тактику.

Дитячі емпіричні приклади після проб	Доза	Застереження
Цефазолін	50 мг/кг внутрішньовенно кожні 8 год, максимум 2 г на дозу.	Алерґія на бета-лактамні антибіотики; корекція при нирковій недостатности.
Клоксацилін	50 мг/кг внутрішньовенно кожні 6 год, максимум 2 г на дозу.	Печінкова дисфункція і ризик нейтропенії при довгому курсі.
Гентаміцин	7 мг/кг внутрішньовенно кожні 24 год, зазвичай лише 48–72 год без окремого рішення спеціаліста.	Нефро- й ототоксичність; контролювати креатинін і рівні, якщо можливо.
Метронідазол	10 мг/кг внутрішньовенно або перорально кожні 8 год, максимум 500 мг на дозу.	Для анаеробного забруднення; обережно при тривалих курсах.
Ванкоміцин	15 мг/кг внутрішньовенно кожні 6 год або за місцевим педіатричним протоколом контролю рівня препарату.	Ризик метицилін-стійкого золотистого стафілокока або тяжкий сепсис; потрібний нирковий контроль.

10. Реконструкція, м’які тканини і реабілітація

Після контролю інфекції треба відновити опору. Для малих порожнин може вистачити власної губчастої кістки. Для більших дефектів потрібні етапне лікування з цементним спейсером, кісткова пластика, кістковий транспорт або кільцева рама. Оголену кістку і метал треба закривати живими м’якими тканинами без натягу. Ранова вакуумна пов’язка може бути тимчасовим містком, але не заміною остаточного покриття.

М’якотканинне покриття і остаточна фіксація. Після контролю інфекції й приживлення клаптя виконано остаточну фіксацію пластиною.

Час	Дорослий	Дитина	Коли переходити далі
0–2 тижні	Захист рани, знеболення, зменшення набряку, безпечні пересаджування, профілактика тромбозу, рух неушкоджених суглобів.	Знеболення, безпечна пов’язка або шина, рух пальців, навчання батьків догляду за раною.	Рана стабільна, біль контрольований, немає погіршення загального стану.
2–6 тижнів	Зберегти рух суглобів, почати ізометричні вправи, берегти клапоть або шкірне покриття, не навантажувати або навантажувати лише захищено.	Рух сусідніх суглобів, захист зони росту і кісткової пластики, без контактних ігор.	Немає розходження рани, мокнення чи зміщення металу.
6–12 тижнів	Поступове зміцнення, навчання ходи, часткове навантаження лише за достатньої стабільності і ознак зрощення на пулюївських знімках.	Повернення побутової активності після чітких ознак загоєння.	Є кісткова мозоля або приживлення пластики, вісь стабільна, біль зменшується.
3–6 місяців	Сила, рівновага, витривалість, підготовка до праці.	Повернення до безконтактної активності; перевірка осі, довжини і руху.	Зрощення просувається, немає нориці, рана спокійна.
6–12 місяців і довше	Підтвердити зрощення, стежити за рецидивом інфекції, вирішити питання вилучення металу.	Оцінити ріст, вісь, довжину кінцівки, рух суглоба і можливу зупинку росту.	Клінічне зрощення і зрощення на пулюївських знімках, відсутність виділень, прийнятна функція.

11. Дії за обмежених ресурсів

Якщо немає складної променевої діагностики, лікаря-мікробіольоґа, реконструктивного хірурґа, ультразвукової обробки видаленого фіксатора чи дорогих місцевих носіїв антибіотика, принципи не змінюються. Треба бути ще точнішим із оглядом, простими пулюївськими знімками, глибокими пробами, повною санацією, стабільністю, покриттям і наглядом.

1. Спершу оцінити загрозу життю і сепсис.
2. Зробити пулюївські знімки у двох проєкціях: зрощення, вісь, метал, остеоліз, дефект.
3. Не будувати тривале лікування на поверхневих мазках.
4. Якщо пацієнт стабільний, взяти глибокі проби до антибіотиків.
5. Обробити хірурґічно рішуче: гній, нориця, секвестр, мертвий м’яз, розхитаний метал, сторонній матеріял.
6. Повернути стабільність найнадійнішим доступним способом: гіпс, зовнішній фіксатор, пластина, стрижень або кільцева рама.
7. Закрити мертвий простір цементним спейсером або кульками, якщо немає розсмоктуваних носіїв.
8. Закрити м’які тканини без натягу; скеровувати рано, якщо потрібен складний клапоть.
9. У дітей занотувати стан зони росту і запланувати нагляд за ростом.

12. Ключові помилки

• Лікувати глибоку інфекцію як поверхневу рану.
• Починати антибіотики до глибоких проб у стабільного пацієнта.
• Обирати тривале лікування за поверхневим мазком.
• Залишати розхитаний метал.
• Обробити хірурґічно м’які тканини, але залишати секвестр.
• Закривати мертвий простір без цементного спейсера, кісткової пластики або клаптя.
• Давати рифампіцин самостійно.
• Дозволяти навантаження до достатньої стабільності і зрощення.
• Називати болюче незрощення “асептичним” без виключення інфекції.
• У дітей забувати про зону росту після загоєння рани.

Висновок

Інфекція, пов’язана з переломом — передусім хірурґічна хвороба. Антибіотики потрібні, але вони працюють найкраще після контролю джерела. Лікуйте перелом і інфекцію разом: перелому потрібні стабільність і біольоґічні умови загоєння; інфекції — хірурґічна обробка, глибокі проби і прицільні ліки; кінцівці — життєздатне м’якотканинне покриття, відновлення кістки, рух і реалістична мета. У дітей обов’язково додайте нагляд за ростом.

Джерела

1. Lourtet-Hascoët J, Bonnet E, Spera AM, et al. Fracture-Related Infections: Current Status and Perspectives from the International Society of Antimicrobial Chemotherapy. Antibiotics. 2025. DOI
2. Rupp M, Walter N, Brochhausen C, Alt V. Fracture related Infection — Challenges in definition and diagnosis. Journal of Orthopaedics. 2024. DOI
3. Chan JKK, Ferguson JY, Scarborough M, McNally MA, Ramsden AJ. Management of Post-Traumatic Osteomyelitis in the Lower Limb: Current State of the Art. Indian Journal of Plastic Surgery. 2019. Відкрити
4. Metsemakers WJ, Morgenstern M, McNally MA, et al. Fracture-related infection: a consensus on definition from an international expert group. Injury. 2018. Відкрити
5. Govaert GAM, Kuehl R, Atkins BL, et al. Diagnosing fracture-related infection: current concepts and recommendations. Journal of Orthopaedic Trauma. 2020. Відкрити
6. Metsemakers WJ, Morgenstern M, Senneville E, et al. General treatment principles for fracture-related infection. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2020. Відкрити
7. Depypere M, Kuehl R, Metsemakers WJ, et al. Recommendations for systemic antimicrobial therapy in fracture-related infection. Journal of Orthopaedic Trauma. 2020. Відкрити
8. AO Foundation. Fracture-related infection: consensus recommendations on diagnosis and treatment. Відкрити
9. Woods CR, Bradley JS, Chatterjee A, et al. Clinical Practice Guideline by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America: 2021 Guideline on Diagnosis and Management of Acute Hematogenous Osteomyelitis in Pediatrics. Відкрити
10. Tissingh EK, et al. Management of fracture-related infection in low resource settings. OTA International. 2022. Відкрити
11. Scharf M, Walter N, Rupp M, Alt V. Treatment of Fracture-Related Infections with Bone Abscess Formation after K-Wire Fixation of Pediatric Distal Radius Fractures in Adolescents — A Report of Two Clinical Cases. Children. 2023. Відкрити
12. Anglitoiu B, Abu-Awwad A, Patrascu J-M Jr, et al. Staged Treatment of Posttraumatic Tibial Osteomyelitis with Rib Graft and Serratus Anterior Muscle Autografts: Case Report. Journal of Personalized Medicine. 2023. Відкрити
13. Desimpel J, Posadzy M, Vanhoenacker FM. The Many Faces of Osteomyelitis: A Pictorial Review. Journal of the Belgian Society of Radiology. 2017. Відкрити