Fractures of the Upper Limb — Surgical Decision-Making and Evidence-Based Rehabilitation Protocol │ Переломи верхньої кінцівки — хірурґічне рішення та доказовий протокол реабілітації

Мова / Language

Fractures of the Upper Limb — Surgical Decision-Making and Evidence-Based Rehabilitation Protocol

Shoulder · Humerus · Elbow · Forearm · Wrist · Hand

A concise, AO-style synthesis of operative versus non-operative indications and staged, criteria-driven rehabilitation for the whole upper limb. Progression is governed by objective milestones — not the calendar. Written for the practising orthopaedic and trauma surgeon, theatre nurse, physiotherapist, and rehabilitation physician.

How to use this protocol. Treat it as a surgeon-controlled framework. The operative note must state fixation stability, forbidden movements, weight/lifting limits, splint duration, and the exact date for radiographic review. When a tendon repair, flap, nerve repair, vascular repair, unstable ligament repair, K-wire crossing a joint, or tenuous fixation is present, that specific instruction overrides the generic timeline.

Quick reference — rehabilitation principles in under a minute

• Stable fixation buys early motion. A construct rigid enough to move is the single greatest determinant of upper-limb outcome — stiffness, not nonunion, is the dominant complication of the elbow, forearm and hand.
• Immobilise the fracture, mobilise everything else. Finger, wrist and shoulder ROM begins on day 1 regardless of the injured segment to prevent stiffness, oedema and CRPS.
• Intrinsic-plus ("safe") position for the hand: wrist 20–30° extension, MCP 70–90° flexion, IP straight. Never splint the hand flat.
• Antibiotic prophylaxis: cefazolin 2 g IV (3 g if >120 kg) within 60 min of incision; single dose for clean cases.
• Phase gates, not dates: advance on healed wound + pain control → restored passive ROM → restored active ROM + radiographic callus → strength symmetry ≥90% + union.
• Smoking doubles nonunion risk — counsel cessation at the first encounter, every patient.

Contents

1. General principles & red flags
2. Perioperative pharmacology
3. Structured radiology
4. Staged rehabilitation framework
5. Proximal humerus & shoulder
6. Humeral shaft
7. Elbow (distal humerus, radial head, olecranon)
8. Forearm (both-bone, Monteggia, Galeazzi)
9. Distal radius & wrist
10. Carpus (scaphoid, perilunate)
11. Hand (metacarpals, phalanges)
12. Return to work, sport & activity
13. Outcome measures
14. Complications & pitfalls
15. Low-resource adaptations
16. Multidisciplinary team & escalation
17. References

1. General principles & red flags

Open-source image. Upper-limb bones and forearm rotation anatomy. Useful orientation before reading the rehabilitation zones.
Source: Human arm bones diagram.svg, LadyofHats / Mariana Ruiz Villarreal, license: Public domain.

The functional currency of the upper limb is motion, not weight-bearing. Three rules govern rehabilitation across every segment:

• Construct stability dictates the protocol. Rigidly fixed fractures (compression plating, locked nailing) permit immediate protected motion; bridging or relative-stability constructs and conservatively-treated fractures need a protection phase. State the surgeon's intended stability in the operative note so the physiotherapist can act on it.
• Adjacent joints are mobilised immediately. Distal oedema and finger stiffness after any upper-limb injury are largely preventable: active finger flexion/extension, elevation and (where uninvolved) shoulder pendulums from day 1.
• Oedema control is rehabilitation. Elevation above heart level, active pumping, and early motion limit fibrosis and complex regional pain syndrome (CRPS), which is most prevalent after distal-radius and hand injuries.

Red flags — manage before the fracture

• Open fracture → IV antibiotics within 1 h of injury, tetanus cover, debridement (urgently for gross contamination/vascular injury; otherwise within 12–24 h).
• Vascular compromise (absent/asymmetric pulse, expanding haematoma, hard signs) → CT angiography and vascular consult; reduce/splint and re-assess immediately.
• Acute compartment syndrome (forearm/hand) → pain out of proportion, pain on passive stretch; compartment ΔP (diastolic − measured) <30 mmHg → emergency fasciotomy. Do not wait for pulselessness.
• Acute carpal tunnel syndrome after distal-radius fracture (progressive median paraesthesia) → urgent reduction; if unrelieved, emergent carpal tunnel release.
• Perilunate dislocation — frequently missed → emergent reduction; definitive ORIF/ligament repair.
• High-pressure injection injury of the hand → emergency theatre regardless of benign appearance.
• Secondary nerve palsy appearing after manipulation/fixation → explore.

2. Perioperative pharmacology

2.1 Antibiotic prophylaxis

Scenario	Agent · dose · route · timing
Clean elective ORIF	Cefazolin 2 g IV (3 g if >120 kg) within 60 min of incision. Redose at 4 h if surgery prolonged or blood loss >1500 mL. Single dose — no postoperative continuation.
Non-severe β-lactam allergy	Cefazolin acceptable if rash only; otherwise clindamycin 600 mg IV.
Severe β-lactam allergy / MRSA	Vancomycin 15 mg/kg IV over 60–90 min (start 90–120 min pre-incision).
Open fracture, Gustilo I–II	Cefazolin 2 g IV 8-hourly ≤24 h after closure; first dose within 1 h.
Open fracture, Gustilo III	Add gentamicin 5 mg/kg IV daily. Soil/farmyard contamination: add penicillin G 4 MU IV 6-hourly or metronidazole 500 mg IV 8-hourly (clostridial cover).
Human bite / "fight-bite" (hand)	Amoxicillin–clavulanate 875/125 mg PO 12-hourly (or ampicillin–sulbactam IV); cover Eikenella corrodens. Never close primarily; explore MCP joint.
Tetanus	Toxoid ± immunoglobulin per immunisation status for any open wound.

2.2 Anaesthesia & intra-operative analgesia

• Brachial plexus block — interscalene (shoulder/proximal humerus), supraclavicular/infraclavicular (arm, elbow, forearm), axillary (forearm/hand). Ropivacaine 0.5% 15–20 mL; 8–24 h analgesia. Counsel re: interscalene phrenic palsy — avoid in significant respiratory compromise.
• WALANT (wide-awake local anaesthesia, no tourniquet) — lidocaine 1% + adrenaline 1:100,000 (± sodium bicarbonate 1:10): ideal for hand/distal forearm (metacarpal, phalangeal, some distal-radius plating, tendon work) and invaluable in low-resource settings. Adrenaline in the finger is safe; phentolamine reversal available if needed.
• Bier block (IV regional, lidocaine 0.5% 40 mL) for brief forearm/wrist procedures.

2.3 Multimodal postoperative analgesia

Agent	Dose · route · frequency	Duration	Notes / contraindications
Paracetamol	1 g PO/IV 6-hourly (max 4 g/day; 3 g if <50 kg or hepatic risk)	5–7 days	Backbone of the regimen; scheduled, not PRN.
Ibuprofen	400 mg PO 6–8-hourly (max 2400 mg/day)	5–7 days	With food; add omeprazole 20 mg if GI risk. NSAID–nonunion concern is weak/inconsistent; reasonable to limit in high-risk nonunion patterns (scaphoid, smokers).
Naproxen	500 mg PO 12-hourly	5–7 days	Alternative NSAID; favourable CV profile.
Oxycodone IR	5 mg PO 4–6-hourly PRN (max ~30 mg/day initially)	≤5 days, explicit taper	Breakthrough only; co-prescribe docusate + senna; counsel sedation/dependence.
Tramadol	50–100 mg PO 6-hourly (max 400 mg/day)	≤5 days	Avoid with SSRI/SNRI (serotonin syndrome), epilepsy, frail elderly.
Cryotherapy	Ice 15–20 min, 4–6×/day	First 72 h	Cloth barrier; never directly on skin or over an insensate block.

2.4 VTE prophylaxis

Isolated upper-limb fracture surgery is low-risk; routine pharmacological prophylaxis is not indicated. Consider enoxaparin 40 mg SC daily for 7–14 days only with additional risk factors (polytrauma, prior VTE, active malignancy, BMI >40, prolonged immobilisation, thrombophilia, oestrogen therapy). Mechanical prophylaxis (early mobilisation, hand pumping) for all.

2.5 Bone-healing optimisation

• Smoking cessation — nicotine doubles nonunion risk; offer NRT (patch 21 mg/day) or varenicline 1 mg BD; ≥2 weeks pre-op for elective cases.
• Vitamin D — check 25-OH-D; cholecalciferol 1000–2000 IU/day; if deficient (<50 nmol/L) load 50,000 IU weekly ×8 weeks.
• Calcium — dietary preferred; 500–1000 mg/day supplement if intake inadequate.
• Glycaemic control — HbA1c <8% before elective surgery; diabetes predicts stiffness and infection.
• Avoid fluoroquinolones (tendon/healing impairment) and chronic high-dose corticosteroids where union is borderline.

3. Structured radiology

Report every study as Technique / Findings / Impression. Always image the joint above and below; obtain a true lateral.

Technique

Region, projections, laterality, adequacy (rotation, exposure, joints included), prior comparison.

Findings

AO/OTA segment & type; displacement (mm), angulation (°), shortening, rotation; articular involvement & step/gap; comminution; specific parameters (e.g. radial inclination/volar tilt, Gilula's arcs, radiocapitellar line); associated dislocation, soft-tissue/fat-pad signs; skeletal quality.

Impression

Classification, the surgically decisive parameters, and a recommendation (operative vs non-operative) ± advanced imaging.

Region	Standard projections	CT	MRI
Proximal humerus	True AP (Grashey), scapular-Y, axillary	Articular/head-split, fragment count, surgical planning	Occult fracture; rotator cuff
Humeral shaft	AP + lateral including both joints	Rarely; segmental/pathological	Pathological lesion workup
Distal humerus / elbow	AP, lateral, radiocapitellar (oblique)	Routine for intra-articular (column) planning	Occult radial head; ligament
Forearm	AP + lateral wrist & elbow on the film	Selective	Selective (interosseous membrane / Essex-Lopresti)
Distal radius	PA, lateral, ± 10–20° oblique	Intra-articular step/gap, die-punch	Occult; ligament (SL/TFCC)
Carpus	PA, lateral, scaphoid views (ulnar-deviated PA), clenched-fist	Scaphoid union/humpback; perilunate	Most sensitive for occult scaphoid & AVN
Hand	PA, true lateral, oblique	Selective intra-articular (Bennett/Rolando)	Rarely

4. Staged rehabilitation framework

Every region below maps onto the same four phases. Phase transitions are criteria-based; the week-ranges are typical, not prescriptive. Adjust to the surgeon's stated construct stability.

Phase	Goal	Hallmark interventions	Gate to advance
I — Protection (day 0 → ~2 wk)	Wound/soft-tissue healing; pain & oedema control; protect fixation; prevent distal stiffness	Splint/sling for comfort; cryotherapy; elevation; immediate active motion of all uninvolved joints; gentle isometrics	Dry healed wound; resting VAS <3; no fixation concern
II — Early motion (~2 → 6 wk)	Restore passive → active-assisted ROM of the injured joint to ~75–80% contralateral; preserve scapulo-/wrist mechanics	Passive/AAROM with wand, pulley, table-slides; scapular & periscapular setting; protected ROM within safe arcs	Target passive ROM reached; radiographic early callus at ~6 wk; VAS <3 with motion
III — Strengthening (~6 → 12 wk)	Full active ROM; progressive strength; light occupational/recreational return	Resisted bands → light dumbbells; closed-chain stability; endurance; proprioception	Full pain-free active ROM; strength ≥70% contralateral; bridging callus
IV — Loading & return (~12 → 24 wk)	Strength symmetry ≥90%; sport-/task-specific demand; clearance	Progressive resistance; plyometrics & sport drills (athletes); work-conditioning	Radiographic union; full ROM; strength ≥90%; task/sport battery passed; surgeon clearance

Cross-cutting pearl

For elbow, forearm and hand the enemy is stiffness: bias toward earlier motion and rigid fixation. For the shoulder and proximal humerus the enemy is fixation failure and tuberosity displacement: bias toward a slightly longer protected phase. Calibrate the same framework accordingly.

5. Proximal humerus & shoulder

Open-source image. Proximal humerus fracture involving the greater tuberosity. Rehabilitation must protect tuberosity fixation and rotator-cuff function.
Source: ProxHumeralFracture.png, James Heilman, MD, license: CC BY-SA 4.0.

Classify by Neer (segments displaced >1 cm or >45°). Most are minimally displaced and stable. Watch the axillary nerve (deltoid sensation/contraction) and Hertel head-ischaemia predictors.

Neer classification (schematic, exploded). Segments: articular head (circle), greater tuberosity (right tab), lesser tuberosity (left tab), shaft. Teal = displaced fragment (> 1 cm or > 45°). Hertel ischaemia predictors for the head fragment: metaphyseal head extension < 8 mm, medial-hinge displacement > 2 mm, and anatomical-neck fractures.

NON-OP OPERATE

• Non-operative (≈80%): one-part and minimally displaced two-part fractures. The PROFHER trial showed no benefit of surgery over non-operative care for the majority of displaced fractures in older adults.
• Operative: displaced surgical-neck with unacceptable angulation; displaced greater-tuberosity (>5 mm; ≥3 mm in overhead athletes — it migrates and blocks abduction); three-/four-part in physiologically younger patients; head-split; fracture-dislocation. Options: locked plate (PHILOS), antegrade nail, percutaneous CRPP (selected two-/three-part), hemiarthroplasty (head-split, poor reconstruction), reverse total shoulder arthroplasty (elderly, four-part, poor tuberosity/cuff — faster predictable elevation).

Pitfalls

Varus malreduction with loss of the medial calcar → screw cut-out (use a calcar screw). Intra-articular screw penetration — image in multiple rotations intra-op. Missed posterior fracture-dislocation on a single AP — always get an axillary or scapular-Y. Tuberosity failure after arthroplasty is the chief determinant of a poor result.

Staged rehabilitation — proximal humerus

• Phase I (0–2 wk): sling. Day-1 hand/wrist/elbow active ROM; pendulums day 7–10. Stable impacted fractures may begin supervised passive ROM early; defer if tuberosity fixation is tenuous.
• Phase II (2–6 wk): supine passive then active-assisted forward elevation and external rotation within surgeon-set limits (protect a repaired GT — avoid active abduction and resisted ER until ~6 wk). Scapular setting throughout.
• Phase III (6–12 wk): active ROM to full; begin rotator-cuff and deltoid isometrics → bands once callus confirmed. Scapular stabilisation.
• Phase IV (12 wk→): progressive strengthening, proprioception, overhead/sport-specific work after radiographic union.
• Union ~6–12 wk. Follow-up radiographs at 2, 6, 12 wk. Escalate for screw penetration, varus collapse, or AVN (segmental sclerosis/collapse 3–12 months). RTSA protocols are more conservative — protect subscapularis, avoid combined extension/ER.

6. Humeral shaft

Open-source image. Midshaft humerus fracture. Always document radial-nerve status before and after manipulation, splintage or fixation.
Source: MidShaftHumerousMark.png, James Heilman, MD, license: CC BY-SA 4.0.

AO segment 12. The radial nerve is the key structure — examine wrist/finger/thumb extension and first-web sensation before and after every intervention. Document a Holstein–Lewis (distal-third spiral) pattern, where the nerve is most at risk.

Radial nerve and the Holstein–Lewis pattern. Primary closed palsy recovers spontaneously in ~71% of conservatively managed cases (overall recovery ~88%); the dashed red zone marks the distal-third spiral fracture where the nerve is tethered at the lateral intermuscular septum. Shao et al., JBJS Br 2005.

NON-OP OPERATE

• Non-operative (default): functional bracing (Sarmiento). Acceptable alignment: <20° anterior/posterior angulation, <30° varus/valgus, <3 cm shortening, <15° malrotation. Union ~90% with adequate brace compliance.
• Operative: open fracture; vascular injury; segmental; "floating elbow"; polytrauma; pathological; inadequate closed alignment; bilateral; failure to maintain reduction; some transverse/short-oblique patterns. Compression plating (anterolateral or posterior approach) is the reference; antegrade IM nailing for segmental/pathological/poor soft tissues; MIPO for selected patterns.

Radial-nerve palsy algorithm

Primary palsy (present at injury): ~71% recover spontaneously after conservative care (~88% overall). Observe with a wrist-extension splint and EMG/NCS at 6 wk; explore if no recovery by 3–6 months (or earlier per surgeon judgement). Secondary palsy (new after manipulation or open fixation): strong indication to explore. Nail-related pitfalls: shoulder pain/impingement (bury the nail), iatrogenic distraction → nonunion.

Staged rehabilitation — humeral shaft

• Phase I (0–2 wk): brace/coaptation; day-1 hand, wrist and shoulder pendulum motion; active finger ROM hourly. With a radial-nerve palsy fit a dynamic/static wrist-extension splint to prevent flexion contracture.
• Phase II (2–6 wk): functional brace weight-bearing through gravity; elbow active flexion/extension; shoulder AAROM avoiding rotational stress at the fracture; pronation/supination as tolerated.
• Phase III (6–12 wk): progressive shoulder and elbow strengthening once callus is visible; wean brace at clinical + radiographic union (typically 8–12 wk).
• Phase IV (12 wk→): full strengthening and return to load/sport after union.
• Union ~10–12 wk (operative) / ~12 wk (braced). Escalate if no callus by 12–16 wk (nonunion — transverse patterns and distraction are at risk).

7. Elbow — distal humerus, radial head, olecranon, coronoid, dislocation

Open-source image. Olecranon fracture. The rehabilitation plan must protect the extensor mechanism while avoiding prolonged elbow immobilisation.
Source: Olecranon Fracture X-Ray.jpg, James Heilman, MD / source image edited for Anatomist app, license: CC BY-SA 4.0.

The elbow tolerates instability poorly and stiffens fast. The unifying principle: stable fixation that permits motion within the first week. Protect the ulnar nerve in all distal-humerus and medial-sided work.

7.1 Distal humerus (AO 13)

OPERATE Almost all displaced fractures. Dual-column fixation (orthogonal or parallel plating, O'Driscoll principles) restoring articular congruity, usually via olecranon osteotomy for complete articular (C) types. Total elbow arthroplasty (TEA) for the elderly with unreconstructable articular comminution (McKee) — but imposes a permanent ~2–5 kg single-event lifting limit; ~25% eventually need revision. Non-operative ("bag-of-bones") only for the non-ambulant or unfit.

7.2 Radial head (Mason)

NON-OP OPERATE Mason I (non-displaced) → early motion. Mason II (displaced, >2 mm, mechanical block) → ORIF (countersunk screws within the "safe zone" — the ~90–110° non-articulating arc). Mason III (comminuted, unreconstructable) → radial-head arthroplasty. Never simply excise the radial head in the acute injured/unstable elbow — it is a critical valgus and longitudinal stabiliser.

7.3 Olecranon (Mayo)

OPERATE Displaced fractures disrupt the extensor mechanism. Tension-band wiring for simple transverse (Mayo I/IIA); plate fixation for comminuted, oblique distal-to-midpoint, or Monteggia-associated patterns. Symptomatic hardware removal is common after TBW.

7.4 Coronoid & terrible triad

Terrible-triad repair sequence

(Elbow dislocation + radial-head fracture + coronoid fracture.) Fix from deep to superficial: (1) coronoid (Regan–Morrey; anteromedial-facet fractures per O'Driscoll need a buttress plate) → (2) radial head (ORIF or arthroplasty) → (3) lateral collateral ligament repair to the isometric point → (4) reassess stability → (5) if still unstable, repair MCL or apply a hinged external fixator. Goal: a concentric, stable elbow that moves on table.

Simple dislocation (no fracture): closed reduction, confirm concentric and stable through-range, then early active motion within 5–7 days. Prolonged immobilisation is the main cause of post-traumatic stiffness. Essex-Lopresti (radial-head fracture + interosseous-membrane disruption + DRUJ): preserve/replace the radial head — never excise.

Elbow red flags

Non-concentric ("drop sign"/widened) reduction → re-reduce or operate. Progressive ulnar-nerve deficit → decompress. Vascular compromise after high-energy dislocation → angiography.

Staged rehabilitation — elbow (stiffness-priority)

• Phase I (0–7 days): brief splint at ~90° only for comfort/oedema; begin active and active-assisted flexion–extension and pronation–supination within 24–72 h of stable fixation. Forearm rotation done with the elbow at 90° to protect the DRUJ.
• Phase II (1–6 wk): progress arc toward full; for ligament-protective regimens use an overhead motion protocol (supine, shoulder flexed) so gravity centres the joint; restrict terminal extension if instability was repaired (typically a 30°→0° extension block weaned over 3–6 wk). Add static-progressive/turnbuckle splinting for any extension lag at 4–6 wk.
• Phase III (6–12 wk): strengthening once union/stability confirmed; aggressive treatment of residual stiffness (serial casting/splinting).
• Phase IV (12 wk→): load and sport. TEA: lifelong ~2–5 kg single-event limit.
• Targets: a functional arc is 30–130° flexion and 50–50° pronation–supination. Escalate if <90–100° arc persists at 8–12 wk (contracture release / manipulation) or for heterotopic ossification. NSAID prophylaxis (for example indomethacin 25 mg PO TDS for 1–3 weeks) is reserved for selected high-risk cases after weighing nonunion, renal, GI and bleeding risk.

8. Forearm — both-bone, Monteggia, Galeazzi

Open-source image. Monteggia fracture-dislocation. The radiocapitellar line must pass through the capitellum on every view.
Source: Monteggia-Fraktur - Roe ap und seitlich.jpg, Hellerhoff, license: CC BY-SA 3.0.

The radius and ulna form a functional joint for rotation; both-bone shaft fractures in adults behave like articular injuries and demand anatomical restoration of length, alignment, rotation and the radial bow.

OPERATE NON-OP

• Adult both-bone: ORIF with 3.5 mm compression plates through separate incisions (avoid radio-ulnar synostosis); restore the radial bow (loss → weak/limited rotation). Non-operative does not reliably hold rotation in adults.
• Isolated ulna ("nightstick"): non-operative if <50% displaced and <10° angulated; otherwise plate.
• Monteggia (proximal ulna fracture + radial-head dislocation, Bado I–IV): in adults anatomically fix the ulna — the radial head usually reduces; if not, address it. The radiocapitellar line must pass through the capitellum on every view — a missed dislocation is the classic error.
• Galeazzi (distal-radius shaft fracture + DRUJ disruption — the "fracture of necessity"): ORIF the radius, then test the DRUJ; if unstable, reduce and pin in supination (or repair TFCC).

Pitfalls

Single-incision both-bone plating risks synostosis. Failure to restore the radial bow limits pronation/supination. Missed Monteggia (always assess the radiocapitellar line). Missed DRUJ instability in Galeazzi. Vigilance for compartment syndrome after high-energy or crush forearm injury.

Staged rehabilitation — forearm

• Phase I (0–2 wk): above-elbow splint briefly; day-1 finger and shoulder ROM; with rigid plate fixation begin gentle active elbow and pronation–supination early.
• Phase II (2–6 wk): progressive active forearm rotation and wrist/elbow ROM; protect the DRUJ if pinned (immobilise in supination ~4–6 wk before rotation).
• Phase III (6–12 wk): strengthening (grip, rotation, wrist) once callus confirmed; rotation symmetry is the functional goal.
• Phase IV (12 wk→): load/sport after union.
• Union ~10–16 wk. Escalate for synostosis (rotation loss), nonunion, or DRUJ instability. Plate removal — if ever — deferred ≥12–18 months with refracture precautions.

9. Distal radius & wrist

Open-source image. Displaced intra-articular distal radius fracture treated with external fixation. Finger, thumb, elbow and shoulder motion begin immediately.
Source: Displaced distal radius fracture.jpg, Curtishand, license: Public domain.

Open-source image. Colles fracture — the classic extra-articular distal-radius fracture with dorsal displacement and dorsal tilt. Reduction must restore volar tilt and radial length; contrast with the displaced intra-articular pattern above.
Source: Colles fracture.JPG, Ashish j29, license: CC BY 3.0.

The commonest adult fracture. Reduction must approach the normal parameters; restoring volar tilt and radial length governs function.

Normal distal-radius parameters. PA: radial inclination ~22° (21–25°) and radial height/length ~11–12 mm; assess ulnar variance against the contralateral wrist. Lateral: volar (palmar) tilt ~11° (10–12°). These are the targets reduction must approach. Schematic — original, not to scale.

Eponyms: Colles (dorsal displacement), Smith (volar), Barton (volar/dorsal articular shear), chauffeur (radial styloid), die-punch (lunate-facet impaction).

NON-OP OPERATE

• Non-operative: closed reduction + below-elbow cast for stable/acceptably-reduced fractures. Acceptable (rough guide, lower threshold in higher-demand patients): dorsal tilt ≤10° (or to neutral), radial shortening <3 mm, intra-articular step <2 mm. Lafontaine instability predictors flag fractures likely to redisplace.
• Operative: articular step/gap >2 mm, dorsal comminution with instability, volar Barton, irreducible/unstable, open. Volar locking plate is the workhorse; alternatives — dorsal-spanning bridge plate (high-energy/comminuted), K-wires (extra-articular, low-demand), external fixation/augmentation. AAOS 2020 CPG supports operative fixation for articular displacement >2 mm; the elderly often do well functionally despite radiographic malunion (DRAFFT2; Saving 2019).

Distal-radius red flags

Acute carpal tunnel syndrome — progressive median paraesthesia after fracture/reduction → urgent reduction; emergent carpal tunnel release if unrelieved (do not "wait and see"). EPL rupture can occur late after minimally displaced fractures (attritional). CRPS is most prevalent here — early motion is the best prophylaxis; routine high-dose vitamin C is no longer firmly supported.

Staged rehabilitation — distal radius

• Phase I (0–2 wk): cast or splint; full active finger flexion/extension, thumb and shoulder ROM from day 1 (prevent stiffness/CRPS); elevation; oedema control. After volar plating a removable splint allows early gentle wrist motion.
• Phase II (2–6 wk): stably fixed wrists begin active/active-assisted flexion–extension and pronation–supination; casted fractures continue digit/shoulder motion until cast removal (~6 wk).
• Phase III (6–12 wk): progressive wrist and grip strengthening; restore forearm rotation; functional tasks.
• Phase IV (12 wk→): load and sport; wrist guard for early return to contact sport per surgeon.
• Union ~6 wk (radiographic), functional recovery 3–6 months. Escalate for malunion (symptomatic), tendon rupture, refractory CRPS, or median-nerve symptoms.

10. Carpus — scaphoid & perilunate

Open-source image. Subtle scaphoid fracture. Persistent snuffbox pain with negative initial radiographs should be immobilised and confirmed with MRI/CT or repeat imaging.
Source: X-ray of subtle scaphoid fracture.jpg, Mohamed Jarraya, Daichi Hayashi, Frank W. Roemer, Michel D. Crema, Luis Diaz, Jane Conlin, Monica D. Marra, Nabil Jomaah, Ali Guermazi, license: CC BY 3.0.

10.1 Scaphoid

The scaphoid is perfused retrogradely; proximal fractures risk avascular necrosis and nonunion. Snuffbox tenderness with a normal radiograph is a scaphoid fracture until proven otherwise.

Scaphoid vascular anatomy. The dorsal carpal branch of the radial artery enters at the dorsal ridge distally and perfuses the bone retrogradely; the proximal pole depends on this flow and is therefore prone to avascular necrosis and nonunion. The more proximal the fracture, the higher the risk. Schematic — original, not to scale.

NON-OP OPERATE

• Suspected, X-ray-negative: immobilise and re-image at 10–14 days, or obtain MRI (most sensitive) early to confirm/exclude and avoid unnecessary casting.
• Non-displaced waist: cast immobilisation ~6–12 weeks (~90% union) or percutaneous screw for earlier return (shared decision).
• Displaced (>1 mm), proximal-pole, or unstable: compression (Herbert) screw along the central axis. Established nonunion (SNAC) → vascularised or structural bone graft (e.g. 1,2-ICSRA pedicle).

10.2 Perilunate dislocation

EMERGENCY A high-energy carpal disruption that is missed in up to a quarter of cases on the AP — read the lateral (capitate out of the lunate cup; "spilled teacup"). Mayfield stages I–IV. Emergent closed reduction to relieve median-nerve pressure, then definitive open reduction, ligament repair and fixation.

Pitfalls

Calling a scaphoid "sprain" and discharging without follow-up. Eccentric screw placement. Missing perilunate injury by not scrutinising the lateral and Gilula's arcs. Under-treating proximal-pole fractures (highest AVN risk).

Staged rehabilitation — carpus

• Scaphoid: Phase I — thumb-spica cast/splint, immediate finger, elbow and shoulder ROM. Post-screw: removable splint, gentle wrist motion at 1–2 wk as comfort allows. Phase II–III — progressive wrist ROM and grip once union is radiographically confirmed (CT if uncertain); strengthening thereafter. Union 6–12 wk (waist), longer proximally. Return to contact sport only after confirmed union (cast-protected play is a shared decision).
• Perilunate: protected immobilisation 8–12 wk with K-wires; staged ROM after wire removal; expect prolonged stiffness and counsel re: post-traumatic arthritis. Hand-therapy-led progression.

11. Hand — metacarpals & phalanges

Open-source image. Fifth metacarpal fracture. Clinical rotation is more important than the cosmetic appearance of the X-ray.
Source: Fractured5thMetacarpalHead2018.jpg, James Heilman, MD, license: CC BY-SA 4.0.

Open-source image. Boxer's fracture (fifth metacarpal neck), lateral view — the apex-dorsal angulation is the decisive measurement: up to ~40–50° is tolerated in the fifth metacarpal, but any rotational malalignment mandates fixation.
Source: Boxers fracture-lateral xray.JPG, Roberto J. Galindo, license: CC BY-SA 4.0.

Function tolerates angulation but never rotation. The mobile ulnar metacarpals tolerate more angulation than the rigid index/middle.

Rotation is judged clinically, not radiographically. In composite flexion the fingers converge on the scaphoid tubercle and the nail plates lie in one plane. A single malrotated digit scissors across its neighbour — an absolute indication for reduction/fixation regardless of how the film looks. Schematic — original, not to scale.

NON-OP OPERATE

• Metacarpal neck (e.g. "boxer's" 5th): accept ~40–50° apex-dorsal in the 5th, ~30° in the 4th, but only ~10–15° in the 2nd/3rd. Any rotational malalignment (scissoring) → reduce/fix.
• Metacarpal shaft: non-op if angulation acceptable and no rotation/shortening >~3–5 mm; otherwise CRPP or plate.
• Thumb base — Bennett (intra-articular two-part): CRPP or screw. Rolando (comminuted): plate/external fixation. Restore the joint.
• Phalangeal: stable → buddy-strapping and early motion; unstable/intra-articular/rotated → CRPP, screws or plate (mini-fragment). Early motion is paramount — the hand stiffens fastest.
• Mallet (terminal extensor avulsion): extension splinting of the DIP 6–8 wk; fix if >~1/3 articular with volar subluxation. Jersey finger (FDP avulsion, Leddy–Packer I–III): surgical — timing depends on tendon retraction (urgent if retracted into the palm). Seymour fracture (paediatric open physeal with nail-bed) — irrigate, reduce, antibiotics.

Hand red flags

Fight-bite (tooth-strike over the MCP) → never close; explore the joint; amoxicillin–clavulanate. High-pressure injection → emergency debridement regardless of appearance. Rotational deformity → operative.

Staged rehabilitation — hand (early-motion priority)

• Phase I (0–1 wk): splint in the intrinsic-plus position (wrist 20–30° ext, MCP 70–90° flex, IP straight); elevation; oedema control; immediate motion of uninjured digits.
• Phase II (1–4 wk): with stable fixation begin protected active ROM and buddy-strapping; hand-therapist-guided tendon glides; WALANT fixation allows confident immediate motion.
• Phase III (4–8 wk): progressive active/passive ROM, grip and pinch strengthening as union proceeds; scar management.
• Phase IV (8 wk→): full strengthening and return to manual work/sport.
• Union ~4–6 wk (metacarpal/phalangeal). Escalate for malrotation, extensor lag, stiffness, or infection. Early hand-therapy referral is the single best predictor of a good result.

12. Return to work, sport & activity

Earliest typical milestones; all are criteria-gated (pain control, ROM, strength, radiographic healing, surgeon clearance), not automatic.

Demand	Earliest return	Determining criteria
Sedentary / desk	Few days–2 wk	Pain controlled; splint/sling tolerated at workstation
Driving	~4–6 wk (region-dependent)	Out of sling; functional ROM; able to control the vehicle and perform an emergency manoeuvre; local law
Light manual (<5 kg, no overhead)	~6–8 wk	Pain <3/10; functional ROM; radiographic callus
Moderate manual (5–15 kg)	~10–12 wk	Full ROM; strength ≥70%; bridging callus
Heavy labour / overhead	~16–20 wk	Radiographic union; strength ≥90%; work-conditioning passed
Non-contact sport (running, stationary cycling)	~6–10 wk	Pain control; balance; ROM
Overhead / racquet / throwing	~16–20 wk	Full ROM; strength symmetry ≥90%; sport-specific programme completed
Contact / collision (rugby, MMA, hockey)	~16–24 wk	Union; strength ≥90%; sport battery passed; surgeon clearance (protected play earlier is a shared decision)

TEA (total elbow arthroplasty) and radial-head arthroplasty impose permanent load limits; counsel explicitly. Scaphoid and perilunate require confirmed union before unrestricted load.

13. Outcome measures

Record at baseline (recalled), 6 wk, 12 wk, 6 months, 12 months. Use a region-appropriate PROM plus objective ROM and dynamometry.

Instrument	Domain	Notes
DASH / QuickDASH	Whole upper limb, patient-reported	MCID ~10; normal <15. The workhorse cross-region PROM.
PRWE / PRWHE	Wrist/hand pain & function	Sensitive for distal-radius and carpal injury.
Constant–Murley	Shoulder (clinician + patient)	Out of 100; includes objective strength/ROM.
ASES / Oxford Shoulder	Shoulder, patient-reported	Pain + function.
MEPS (Mayo Elbow)	Elbow	Pain, motion, stability, function.
MHQ / brief-MHQ	Hand	Multidimensional hand outcome.
VAS / goniometry / dynamometry	Pain · ROM · strength	Objective progression gates; side-to-side ratio.

14. Complications & pitfalls (consolidated)

Region	Don't-miss / chief complication
Proximal humerus	Axillary-nerve injury; varus collapse/screw cut-out; AVN; missed posterior fracture-dislocation; tuberosity failure after arthroplasty
Humeral shaft	Radial-nerve palsy (primary vs secondary); nonunion (transverse/distraction); nail-related shoulder pain
Distal humerus / elbow	Stiffness (dominant); ulnar neuropathy; heterotopic ossification; olecranon-osteotomy or TBW hardware problems; TEA wear/loosening
Radial head	Inappropriate excision destabilising the elbow; missed Essex-Lopresti
Forearm	Radio-ulnar synostosis; lost radial bow → rotation deficit; missed Monteggia/Galeazzi; compartment syndrome
Distal radius	Acute carpal tunnel; EPL rupture; malunion; CRPS
Carpus	Missed scaphoid → nonunion/AVN; missed perilunate; SNAC/SLAC arthritis
Hand	Malrotation; extensor lag/stiffness; missed fight-bite; high-pressure injection

15. Low-resource adaptations

• Implants: a 3.5 mm small-fragment set plus 2.0/2.7 mm mini-fragment set, K-wires and cerclage cover most of the upper limb. Tension-band wiring (olecranon, patella-type) and the SIGN intramedullary nail extend capability where locked plates are unavailable.
• Antibiotics: single-dose cefazolin 2 g IV (clindamycin 600 mg if unavailable) for clean cases.
• Analgesia: paracetamol 1 g 6-hourly + ibuprofen 400 mg 8-hourly covers most; tramadol 50 mg for breakthrough.
• Anaesthesia: regional blocks and WALANT reduce reliance on general anaesthesia and theatre infrastructure — transformative for hand and distal-forearm work.
• Imaging: AP + true lateral suffice for diagnosis and follow-up of most injuries; reserve CT for articular planning.
• Conservative mainstays: functional humeral bracing, thumb-spica for scaphoid, intrinsic-plus splinting for the hand.
• Rehabilitation: a clear written home programme with phase gates substitutes for frequent supervised therapy; periodic review at the phase transitions.

16. Multidisciplinary team & escalation

• Orthopaedic/trauma surgeon — decision, fixation, defines construct stability and the rehab ceiling.
• Anaesthetist — regional anaesthesia, multimodal analgesia, perioperative optimisation.
• Hand/upper-limb therapist & physiotherapist — the engine of recovery; phase-gated progression, splinting, oedema and scar management.
• Theatre nursing — WHO checklist, implant/instrument verification.
• Radiology — structured reporting; CT angiography for vascular concern.
• Infectious diseases — open fracture and deep-infection management.
• Plastic surgery — soft-tissue coverage, nail-bed and complex hand injury.
• Occupational therapy / return-to-work coordinator — graded occupational re-entry.

Escalation criteria

• Open fracture, vascular compromise, compartment syndrome, acute carpal tunnel, perilunate dislocation, high-pressure injection → emergency theatre.
• Progressive or new neurological deficit (especially secondary radial- or ulnar-nerve palsy) → urgent imaging + exploration.
• No callus / clinical union by the region's expected window → nonunion workup and revision planning.
• Stiffness below a functional arc (notably the elbow) at 8–12 wk despite therapy → contracture release / manipulation.
• Wound dehiscence, purulent discharge, systemic sepsis → urgent debridement and culture-directed antibiotics.

17. References

1. Rangan A, et al. Surgical vs non-surgical treatment of proximal humeral fractures: the PROFHER randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(10):1037–1047. PMID 25756440.
2. Handoll HHG, et al. PROFHER five-year follow-up. Bone Joint J. 2017;99-B(3):383–392. PMID 28249980.
3. Sarmiento A, et al. Functional bracing for the treatment of fractures of the humeral diaphysis. J Bone Joint Surg Am. 2000;82(4):478–486. PMID 10761938.
4. Shao YC, et al. Radial nerve palsy associated with fractures of the shaft of the humerus: a systematic review. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(12):1647–1652. PMID 16326879.
5. McKee MD, et al. A multicenter, prospective, randomized controlled trial of open reduction–internal fixation versus total elbow arthroplasty for displaced intra-articular distal humeral fractures in elderly patients. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18(1):3–12. PMID 18823799.
6. American Academy of Orthopaedic Surgeons / ASSH. Management of Distal Radius Fractures — Evidence-Based Clinical Practice Guideline. 2020. AAOS CPG.
7. Saving J, et al. Nonoperative vs operative treatment of displaced distal radius fractures in patients ≥70 years (randomized). J Bone Joint Surg Am. 2019;101(11):961–969. PMID 31169572.
8. Costa ML, et al. Surgical fixation with K-wires versus casting in adults with fracture of the distal radius: DRAFFT2 randomized trial. BMJ. 2022;376:e068041. BMJ.
9. Bratzler DW, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013;70(3):195–283. PMID 23327981.
10. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper-extremity outcome measure: the DASH. Am J Ind Med. 1996;29(6):602–608. DASH outcome measure.
11. AO Foundation. AO Surgery Reference — Upper Extremity. surgeryreference.aofoundation.org.
12. American Academy of Orthopaedic Surgeons. OrthoGuidelines. orthoguidelines.org.
13. Foundational classifications & principles: Neer CS (proximal humerus, 1970); Mason ML (radial head, 1954) / Hotchkiss modification; Bado JL (Monteggia, 1967); Herbert TJ & Fisher WE (scaphoid screw, 1984); Regan W, Morrey BF (coronoid, 1989); O'Driscoll SW (coronoid anteromedial facet; terrible triad); Holstein A, Lewis GB (distal humeral shaft/radial nerve, 1963); Mayfield JK (perilunate, 1980); Leddy JP, Packer JW (FDP avulsion, 1977); Gustilo RB, Anderson JT (open fractures, 1976); Constant CR, Murley AHG (shoulder score, 1987); Morrey BF, The Elbow and Its Disorders.

Prepared by Dr Vasyl M. Shlemko, Orthopaedic Surgeon. A working clinical tool — local protocols, implant availability and individual patient factors must guide final decisions.

Переломи верхньої кінцівки — хірурґічне рішення та доказовий протокол реабілітації

Плече · Плечова кістка · Лікоть · Передпліччя · Зап'ясток · Кисть

Стислий, AO-орієнтований синтез показань до оперативного та консервативного лікування й поетапної, керованої критеріями реабілітації для всієї верхньої кінцівки. Перехід між фазами визначають об'єктивні показники — а не календар. Для практикуючого ортопеда-травматолога, операційної сестри, фізіотерапевта та лікаря-реабілітолога.

Як користуватися протоколом. Це хірурґічно керований каркас. В операційному записі треба чітко вказати стабільність фіксації, заборонені рухи, ліміт ваги/піднімання, тривалість шини та дату рентґеноґрафічного контролю. Якщо є шов сухожилка, клапоть, шов нерва, судинна реконструкція, нестабільна зв’язкова пластика, спиця через суглоб або сумнівна фіксація — ця конкретна вказівка переважає загальну таблицю.

Короткий довідник — засади реабілітації за хвилину

• Стабільна фіксація дає ранній рух. Конструкція, достатньо жорстка для руху, — головний чинник наслідку на верхній кінцівці; саме контрактура, а не псевдоартроз, домінує серед ускладнень ліктя, передпліччя та кисті.
• Іммобілізуй перелом — мобілізуй усе решта. Рух у пальцях, зап'ястку та плечі починають з 1-го дня незалежно від сеґмента — для профілактики контрактур, набряку та КРБС.
• Положення безпечне положення кисті ("безпечне") для кисті: зап'ясток 20–30° розгинання, п'ястково-фаланґові 70–90° згинання, міжфаланґові випрямлені. Ніколи не іммобілізуйте кисть пласко.
• Антибіотикопрофілактика: цефазолін 2 г в/в (3 г при вазі >120 кг) за 60 хв до розрізу; одна доза при чистих випадках.
• Ворота — критерії, а не дати: загоєна рана + контроль болю → відновлена пасивна амплітуда → відновлена активна амплітуда + радіолоґічний мозоль → симетрія сили ≥90% + зрощення.
• Куріння подвоює ризик псевдоартрозу — рекомендуйте відмову при першому контакті, кожному пацієнтові.

Зміст

1. Загальні принципи та червоні прапорці
2. Періопераційна фармакотерапія
3. Структуроване описання знімків
4. Каркас поетапної реабілітації
5. Проксимальний відділ плечової кістки та плече
6. Діяфіз плечової кістки
7. Лікоть (дистальний відділ, головка променевої, ліктьовий відросток)
8. Передпліччя (обидві кістки, Монтеджіа, Ґалеацці)
9. Дистальний відділ променевої кістки та зап'ясток
10. Зап'ясток (човноподібна, перилунарні)
11. Кисть (п'ясткові кістки, фаланги)
12. Повернення до праці, спорту, активности
13. Шкали оцінки наслідків
14. Ускладнення та підводні камені
15. Адаптація до обмежених ресурсів
16. Мультидисциплінарна команда та ескалація
17. Джерела

1. Загальні принципи та червоні прапорці

Зображення з відкритого джерела. Кістки верхньої кінцівки та анатомія ротації передпліччя. Орієнтир перед читанням зонального протоколу.
Джерело: Human arm bones diagram.svg, LadyofHats / Mariana Ruiz Villarreal, ліцензія: суспільне надбання.

Функціональна валюта верхньої кінцівки — рух, а не осьове навантаження. Три правила керують реабілітацією на кожному сеґменті:

• Стабільність конструкції диктує протокол. Жорстко фіксовані переломи (компресійна пластина, блокований стрижень) дозволяють негайний захищений рух; містково фіксовані та консервативно ліковані потребують фази захисту. Зазначайте у протоколі операції заплановану стабільність, щоб фізіотерапевт міг діяти.
• Суміжні суглоби мобілізують негайно. Дистальний набряк і скутість пальців після будь-якої травми верхньої кінцівки переважно відворотні: активне згинання/розгинання пальців, підняте положення та (якщо не задіяне) маятникові рухи плеча з 1-го дня.
• Контроль набряку — це і є реабілітація. Підняття вище рівня серця, активне "помпування", ранній рух обмежують фіброз і комплексний реґіонарний больовий синдром (КРБС), найчастіший після переломів дистального відділу променевої кістки та кисті.

Червоні прапорці — лікувати раніше за перелом

• Відкритий перелом → в/в антибіотики впродовж 1 год з моменту травми, протиправцевий захист, хірурґічна санація (невідкладно при грубій контамінації/судинній травмі; інакше впродовж 12–24 год).
• Судинна компресія (відсутній/асиметричний пульс, наростаюча гематома, тверді ознаки) → КТ-анґіоґрафія та консультація судинного хірурґа; репозиція/шина і негайна повторна оцінка.
• Гострий компартмент-синдром (передпліччя/кисть) → біль, непропорційний травмі, біль при пасивному розтягненні; компартмент ΔP (діастолічний − виміряний) <30 мм рт. ст. → невідкладна фасціотомія. Не чекайте відсутности пульсу.
• Гострий синдром зап'ясткового каналу після перелому дистального відділу променевої кістки (наростаюча парестезія серединного нерва) → невідкладна репозиція; за відсутности полегшення — ургентне розсічення зап'ясткового каналу.
• Перилунарний вивих — часто пропускають → невідкладна репозиція; остаточно — ВЗВФ/відновлення зв'язок.
• Ін'єкційна травма під високим тиском кисті → невідкладна операційна попри безневинний вигляд.
• Вторинний парез нерва, що з'явився після маніпуляції/фіксації → ревізія.

2. Періопераційна фармакотерапія

2.1 Антибіотикопрофілактика

Ситуація	Препарат · доза · шлях · час
Чиста плянова ВЗВФ	Цефазолін 2 г в/в (3 г при вазі >120 кг) за 60 хв до розрізу. Повторно через 4 год при тривалій операції або крововтраті >1500 мл. Одна доза — без продовження після операції.
Нетяжка алерґія на β-лактами	Цефазолін допустимий при висипці; інакше кліндаміцин 600 мг в/в.
Тяжка алерґія на β-лактами / MRSA	Ванкоміцин 15 мг/кг в/в за 60–90 хв (початок за 90–120 хв до розрізу).
Відкритий перелом, Ґустіло I–II	Цефазолін 2 г в/в кожні 8 год ≤24 год після закриття; перша доза впродовж 1 год.
Відкритий перелом, Ґустіло III	Додати ґентаміцин 5 мг/кг в/в 1 р/добу. Контамінація землею/гноєм: додати бензилпеніцилін 4 млн ОД в/в кожні 6 год або метронідазол 500 мг в/в кожні 8 год (клостридіальне покриття).
Укус людини / "укус-удар" (кисть)	Амоксицилін–клавуланат 875/125 мг п/о кожні 12 год (або ампіцилін–сульбактам в/в); покриття Eikenella corrodens. Ніколи не зашивати первинно; ревізувати п'ястково-фаланґовий суглоб.
Правець	Анатоксин ± імуноґлобулін за статусом імунізації для будь-якої відкритої рани.

2.2 Анестезія та інтраопераційне знеболення

• Блок плечового сплетіння — інтерскаленовий (плече/проксимальний відділ), над-/підключичний (плече, лікоть, передпліччя), пахвовий (передпліччя/кисть). Ропівакаїн 0,5% 15–20 мл; знеболення 8–24 год. Попередьте про френічний парез при інтерскаленовому блоці — уникати при суттєвій дихальній недостатності.
• місцева анестезія без джгута з адреналіном (місцева анестезія без джгута) — лідокаїн 1% + адреналін 1:100 000 (± натрію бікарбонат 1:10): ідеально для кисті/дистального передпліччя (п'ясткові, фаланґові, частина пластин дистального відділу променевої кістки, сухожилкова робота) і безцінно в умовах обмежених ресурсів. Адреналін у пальці безпечний; за потреби — реверс фентоламіном.
• Блок за Біром (в/в реґіонарна, лідокаїн 0,5% 40 мл) для коротких втручань на передпліччі/зап'ястку.

2.3 Мультимодальна післяопераційна аналґезія

Препарат	Доза · шлях · кратність	Тривалість	Особливости / протипоказання
Парацетамол	1 г п/о або в/в кожні 6 год (макс 4 г/добу; 3 г при <50 кг або печінковому ризику)	5–7 днів	Основа схеми; за графіком, не "за потребою".
Ібупрофен	400 мг п/о кожні 6–8 год (макс 2400 мг/добу)	5–7 днів	З їжею; додати омепразол 20 мг при ШК-ризику. Зв'язок НПЗЗ із псевдоартрозом слабкий/суперечливий; розумно обмежити при високому ризику незрощення (човноподібна, курці).
Напроксен	500 мг п/о кожні 12 год	5–7 днів	Альтернативний НПЗЗ; сприятливий серцево-судинний профіль.
Оксикодон (швидкий)	5 мг п/о кожні 4–6 год за потребою (макс ~30 мг/добу на старті)	≤5 днів, із пляном скасування	Лише "на прорив"; призначити докузат + сенну; попередити про седацію/залежність.
Трамадол	50–100 мг п/о кожні 6 год (макс 400 мг/добу)	≤5 днів	Уникати з СІЗЗС/СІЗЗСН (серотоніновий синдром), при епілепсії, у крихких літніх.
Кріотерапія	Лід 15–20 хв, 4–6 р/день	Перші 72 год	Через тканину; ніколи на шкіру напряму чи над зоною блоку.

2.4 Профілактика ВТЕ

Ізольована операція на верхній кінцівці — низький ризик; рутинна медикаментозна профілактика не показана. Розгляньте еноксапарин 40 мг п/ш 1 р/добу на 7–14 днів лише за додаткових чинників ризику (політравма, попередня ВТЕ, активний рак, ІМТ >40, тривала іммобілізація, тромбофілія, естроґенна терапія). Механічна профілактика (рання активізація, помпування кистю) — усім.

2.5 Оптимізація зрощення кістки

• Відмова від куріння — нікотин подвоює ризик псевдоартрозу; запропонуйте НЗТ (пластир 21 мг/добу) або вареніклін 1 мг 2 р/добу; ≥2 тижні до плянової операції.
• Вітамін D — визначте 25-OH-D; колекальциферол 1000–2000 МО/добу; при дефіциті (<50 нмоль/л) навантаження 50 000 МО щотижня ×8 тижнів.
• Кальцій — перевагу дієтичному; 500–1000 мг/добу за недостатнього надходження.
• Контроль ґлікемії — глікований гемоглобін HbA1c <8% перед плановою операцією; діябет прогнозує скутість та інфекцію.
• Уникати фторхінолонів (порушення зрощення/сухожилків) та хронічних високих доз кортикостероїдів при межовому зрощенні.

3. Структуроване описання знімків

Кожне дослідження описуйте як Методика / Знахідки / Висновок. Завжди знімайте суглоб вище й нижче; отримуйте справжню бічну проєкцію.

Методика

Ділянка, проєкції, бік, адекватність (ротація, експозиція, охоплені суглоби), порівняння з попередніми.

Знахідки

Сеґмент і тип за AO/OTA; зміщення (мм), анґуляція (°), укорочення, ротація; суглобове залучення, сходинка/щілина; роздроблення; специфічні параметри (променеве нахилення/волярний нахил, дуги Ґілули, радіокапітелярна лінія); супутній вивих, ознаки м'яких тканин/жирової подушки; якість кістки.

Висновок

Кляси́фікація, хірурґічно вирішальні параметри та рекомендація (оперативно / консервативно) ± додаткова візуалізація.

Ділянка	Стандартні проєкції	КТ	МРТ
Проксимальний відділ плеча	Справжня пряма (Ґрашея), лопаткова-Y, аксилярна	Суглобові/розколювальні, число фраґментів, плянування	Прихований перелом; ротаторна манжета
Діяфіз плеча	Пряма + бічна з обома суглобами	Рідко; сеґментарні/патолоґічні	Обстеження патолоґічного вогнища
Дистальний відділ плеча / лікоть	Пряма, бічна, радіокапітелярна (коса)	Рутинно для внутрішньосуглобового (колонного) плянування	Прихований перелом головки; зв'язки
Передпліччя	Пряма + бічна із зап'ястком і ліктем на знімку	Селективно	Селективно (міжкісткова перетинка / Ессекса–Лопресті)
Дистальний відділ променевої кістки	Задньо-передня, бічна, ± коса 10–20°	Внутрішньосуглобова сходинка/щілина, вдавлення півмісяцевої фасетки	Прихований; зв'язки (човноподібно‑півмісяцева зв’язка / трикутний фіброзно‑хрящовий комплекс)
Зап'ясток	ЗП, бічна, проєкції човноподібної (ЗП із ліктьовою девіацією), стиснутий кулак	Зрощення човноподібної/"горб"; перилунарні	Найчутливіша для прихованого перелому човноподібної та АВН
Кисть	ЗП, справжня бічна, коса	Селективно внутрішньосуглобові (Беннета/Роландо)	Рідко

4. Каркас поетапної реабілітації

Кожна ділянка нижче лягає на ті самі чотири фази. Переходи — на основі критеріїв; тижневі діяпазони типові, не приписові. Коригуйте під заявлену хірурґом стабільність конструкції.

Фаза	Мета	Ключові втручання	Ворота для переходу
I — Захист (день 0 → ~2 тиж)	Заго́єння рани/м'яких тканин; контроль болю й набряку; захист фіксації; профілактика дистальної скутости	Шина/косинка для комфорту; кріотерапія; підняте положення; негайний активний рух усіх незадіяних суглобів; м'які ізометрії	Суха зросла рана; ВАШ у спокої <3; без занепокоєння щодо фіксації
II — Ранній рух (~2 → 6 тиж)	Відновити пасивну → активно-допоміжну амплітуду травмованого суглоба до ~75–80% контралятеральної; зберегти лопатково-/зап'ясткову механіку	Пасивні/активно-допоміжні рухи із палицею, блоком, ковзанням по столу; стабілізація лопатки; рух у безпечних дугах	Досягнуто цільову пасивну амплітуду; ранній мозоль на ~6 тиж; ВАШ при русі <3
III — Силова робота (~6 → 12 тиж)	Повна активна амплітуда; проґресивна сила; легке професійне/рекреаційне повернення	Стрічки з опором → легкі гантелі; закриті ланцюги; витривалість; пропріоцепція	Повна безболісна активна амплітуда; сила ≥70% контралятеральної; мостоподібний мозоль
IV — Навантаження й повернення (~12 → 24 тиж)	Симетрія сили ≥90%; специфічні навантаження; допуск	Проґресивний опір; пліометрія й спортивні дрили (спортсмени); робоче кондиціонування	Радіолоґічне зрощення; повна амплітуда; сила ≥90%; пройдено батарею завдань/спорту; дозвіл хірурґа

Наскрізний нюанс

Для ліктя, передпліччя та кисті ворог — скутість: схиляйтеся до раннього руху й жорсткої фіксації. Для плеча та проксимального відділу плеча ворог — неспроможність фіксації та зміщення горбка: схиляйтеся до трохи довшої фази захисту. Калібруйте той самий каркас відповідно.

5. Проксимальний відділ плечової кістки та плече

Зображення з відкритого джерела. Перелом проксимального відділу плечової кістки із залученням великого горбка. Реабілітація має захищати фіксацію горбка та функцію ротаторної манжети.
Джерело: ProxHumeralFracture.png, James Heilman, MD, ліцензія: CC BY-SA 4.0.

Кляси́фікуйте за Ніра (сеґменти, зміщені >1 см або >45°). Більшість — мало зміщені та стабільні. Слідкуйте за пахвовим нервом (чутливість/скорочення дельтоподібного м'яза) та предикторами ішемії головки за Гертеля.

Кляси́фікація Ніра (схема, рознесена). Сеґменти: суглобова головка (коло), великий горбок (права лопать), малий горбок (ліва лопать), діяфіз. Бірюзовий = зміщений фраґмент (> 1 см або > 45°). Предиктори ішемії головки за Гертеля: метафізарне продовження головки < 8 мм, зміщення медіяльної завіси > 2 мм, переломи анатомічної шийки.

КОНСЕРВ. ОПЕРАЦІЯ

• Консервативно (≈80%): одночастинні та мало зміщені двочастинні переломи. Дослідження PROFHER показало відсутність переваги операції над консервативним лікуванням для більшости зміщених переломів у літніх.
• Оперативно: зміщений перелом хірурґічної шийки з неприйнятною анґуляцією; зміщений великий горбок (>5 мм; ≥3 мм у спортсменів надголовного типу — мігрує та блокує відведення); три-/чотиричастинні у фізіолоґічно молодших; розкол головки; переломовивих. Варіянти: блокована пластина (PHILOS), антеґрадний стрижень, черезшкірна фіксація шпицями (закрита репозиція та черезшкірна фіксація; окремі дво-/тричастинні), геміартропластика (розкол головки, погана реконструкція), реверсивна тотальна артропластика плеча (літні, чотиричастинні, погані горбок/манжета — швидше передбачуване відведення).

Підводні камені

Варусна репозиція з втратою медіяльного калькара → прорізання ґвинта (використовуйте калькарний ґвинт). Внутрішньосуглобове проникнення ґвинта — знімайте в кількох ротаціях інтраопераційно. Пропущений задній переломовивих на одній прямій проєкції — завжди отримуйте аксилярну чи лопаткову-Y. Неспроможність горбка після артропластики — головний чинник поганого результату.

Поетапна реабілітація — проксимальний відділ плеча

• Фаза I (0–2 тиж): косинка. З 1-го дня активний рух кисті/зап'ястка/ліктя; маятники на 7–10 день. Стабільні вбиті переломи можуть починати контрольований пасивний рух рано; відкласти при ненадійній фіксації горбка.
• Фаза II (2–6 тиж): у положенні лежачи пасивне, далі активно-допоміжне піднімання вперед та зовнішня ротація в межах, заданих хірурґом (захищайте відновлений великий горбок — уникайте активного відведення та зовнішньої ротації з опором до ~6 тиж). Стабілізація лопатки впродовж усього періоду.
• Фаза III (6–12 тиж): активна амплітуда до повної; ізометрії ротаторної манжети та дельтоподібного м'яза → стрічки після підтвердження мозоля. Стабілізація лопатки.
• Фаза IV (12 тиж→): проґресивна силова робота, пропріоцепція, надголовні/спортивні навантаження після радіолоґічного зрощення.
• Зрощення ~6–12 тиж. Контроль — знімки на 2, 6, 12 тиж. Ескалація при проникненні ґвинта, варусному колапсі чи АВН (сеґментарний склероз/колапс 3–12 місяців). Протоколи Протоколи після реверсивної артропластики плеча консервативніші — захищайте підлопатковий м'яз, уникайте комбінації розгинання/зовнішньої ротації.

6. Діяфіз плечової кістки

Зображення з відкритого джерела. Діяфізарний перелом плечової кістки. Функцію променевого нерва треба документувати до і після маніпуляції, шинування чи фіксації.
Джерело: MidShaftHumerousMark.png, James Heilman, MD, ліцензія: CC BY-SA 4.0.

AO сеґмент 12. Ключова структура — променевий нерв: перевіряйте розгинання зап'ястка/пальців/великого пальця та чутливість першого міжпальцевого проміжку до й після кожного втручання. Задокументуйте тип Гольстайна–Льюїса (спіраль дистальної третини), де нерв найбільш вразливий.

Променевий нерв і тип Гольстайна–Льюїса. Первинний закритий парез відновлюється спонтанно у ~71% консервативно лікованих випадків (загальне відновлення ~88%); пунктирна червона зона позначає спіральний перелом дистальної третини, де нерв фіксований до латеральної міжмʼязової переділки. Shao та ін., JBJS Br 2005.

КОНСЕРВ. ОПЕРАЦІЯ

• Консервативно (стандарт): функціональний брейс (за Сармієнто). Прийнятне вирівнювання: <20° передньо-задньої анґуляції, <30° варус/вальґус, <3 см укорочення, <15° ротаційної деформації. Зрощення ~90% за належної прихильности до брейса.
• Оперативно: відкритий перелом; судинна травма; сеґментарний; "плаваючий лікоть"; політравма; патолоґічний; неадекватне закрите вирівнювання; двобічний; неможливість утримати репозицію; частина поперечних/коротко-косих типів. Компресійна пластина (передньо-латеральний або задній доступ) — еталон; антеґрадний інтрамедулярний стрижень — для сеґментарних/патолоґічних/поганих м'яких тканин; малоінвазивна пластинна фіксація — для окремих типів.

Алґоритм при парезі променевого нерва

Первинний парез (наявний при травмі): ~71% відновлюються спонтанно після консервативного лікування (~88% загалом). Спостереження з шиною-розгиначем зап'ястка та ЕМҐ/НПШ на 6 тиж; ревізія, якщо немає відновлення до 3–6 місяців (або раніше за рішенням хірурґа). Вторинний парез (новий після маніпуляції чи відкритої фіксації): вагоме показання до ревізії. Підводні камені стрижня: біль/імпінджмент у плечі (занурте стрижень), ятроґенна дистракція → псевдоартроз.

Поетапна реабілітація — діяфіз плеча

• Фаза I (0–2 тиж): брейс/коаптаційна шина; з 1-го дня рух кисті, зап'ястка та маятники плеча; активний рух пальців щогодини. При парезі променевого нерва підберіть динамічну/статичну шину-розгинач зап'ястка для профілактики згинальної контрактури.
• Фаза II (2–6 тиж): функціональний брейс із навантаженням під дією сили тяжіння; активне згинання/розгинання ліктя; активно-допоміжні рухи плеча без ротаційного стресу на зламі; пронація/супінація за переносимістю.
• Фаза III (6–12 тиж): проґресивне зміцнення плеча та ліктя після появи мозоля; відлучення від брейса при клінічному + радіолоґічному зрощенні (зазвичай 8–12 тиж).
• Фаза IV (12 тиж→): повне зміцнення та повернення до навантажень/спорту після зрощення.
• Зрощення ~10–12 тиж (оперативно) / ~12 тиж (брейс). Ескалація, якщо немає мозоля до 12–16 тиж (псевдоартроз — ризик при поперечних типах та дистракції).

7. Лікоть — дистальний відділ плеча, головка променевої, ліктьовий відросток, вінцевий відросток, вивих

Зображення з відкритого джерела. Перелом ліктьового відростка. Реабілітаційний плян має захистити розгинальний механізм, але не допустити тривалої іммобілізації ліктя.
Джерело: Olecranon Fracture X-Ray.jpg, James Heilman, MD / зображення відредаговано для застосунку Anatomist, ліцензія: CC BY-SA 4.0.

Лікоть погано переносить нестабільність і швидко скутіє. Об'єднавчий принцип: стабільна фіксація, що дозволяє рух у перший тиждень. Захищайте ліктьовий нерв при всіх втручаннях на дистальному відділі плеча та з медіяльного боку.

7.1 Дистальний відділ плеча (AO 13)

ОПЕРАЦІЯ Майже всі зміщені переломи. Двоколонна фіксація (ортоґональні або паралельні пластини, принципи О’Дрісколла) із відновленням суглобової конґруентности, зазвичай через остеотомію ліктьового відростка для повних суглобових (C) типів. Тотальна артропластика ліктя — для літніх із нереконструйовним суглобовим роздробленням (МакКі), але накладає постійне обмеження підіймання ~2–5 кг за один раз; ~25% згодом потребують ревізії. Консервативно ("мішок кісток") — лише для нехідних чи непридатних до операції.

7.2 Головка променевої кістки (Мейсона)

КОНСЕРВ. ОПЕРАЦІЯ Мейсона I (без зміщення) → ранній рух. Мейсона II (зміщений, >2 мм, механічний блок) → ВЗВФ (занурені ґвинти в "безпечній зоні" — ~90–110° несуглобова дуга). Мейсона III (роздроблений, нереконструйовний) → артропластика головки променевої кістки. Ніколи просто не висікайте головку променевої кістки в гостро травмованому/нестабільному лікті — це критичний вальґусний і поздовжній стабілізатор.

7.3 Ліктьовий відросток (Мейо)

ОПЕРАЦІЯ Зміщені переломи порушують розгинальний механізм. Дротяна стяжка (напружувальна дротяна стяжка) — для простих поперечних (Мейо I/IIA); пластина — для роздроблених, косих дистальніше середини, чи асоційованих із Монтеджіа. Симптомне видалення металоконструкції після дротяної стяжки — часте.

7.4 Вінцевий відросток і "жахлива тріяда"

Послідовність відновлення "жахливої тріяди"

(Вивих ліктя + перелом головки променевої + перелом вінцевого відростка.) Фіксуйте від глибокого до поверхневого: (1) вінцевий відросток (Реґана–Моррі; переломи передньо-медіяльної фасетки за О’Дрісколла потребують опорної пластини) → (2) головка променевої (ВЗВФ або артропластика) → (3) відновлення латеральної колатеральної зв'язки до ізометричної точки → (4) повторна оцінка стабільности → (5) якщо все ще нестабільний, відновіть медіяльну колатеральну зв'язку або накладіть шарнірний зовнішній фіксатор. Мета: концентричний, стабільний лікоть, що рухається на столі.

Простий вивих (без перелому): закрита репозиція, підтвердьте концентричність і стабільність у всьому об'ємі, далі ранній активний рух упродовж 5–7 днів. Тривала іммобілізація — головна причина посттравматичної скутости. Ессекса–Лопресті (перелом головки променевої + розрив міжкісткової перетинки + ДПЛС): збережіть/замініть головку — ніколи не висікайте.

Червоні прапорці ліктя

Неконцентрична ("ознака провисання"/розширена) репозиція → перерепозиція чи операція. Проґресуючий дефіцит ліктьового нерва → декомпресія. Судинна компресія після високоенерґетичного вивиху → анґіоґрафія.

Поетапна реабілітація — лікоть (пріоритет проти скутости)

• Фаза I (0–7 днів): коротко шина ~90° лише для комфорту/набряку; починайте активне й активно-допоміжне згинання–розгинання та пронацію–супінацію впродовж 24–72 год після стабільної фіксації. Ротацію передпліччя виконують при лікті 90° для захисту ДПЛС.
• Фаза II (1–6 тиж): розширюйте дугу до повної; для зв'язково-захисних режимів — протокол надголовного руху (лежачи, плече зігнуте), щоб сила тяжіння центрувала суглоб; обмежте кінцеве розгинання, якщо відновлювали нестабільність (зазвичай блок розгинання 30°→0°, який відлучують за 3–6 тиж). Додайте статично-проґресивну/турнікетну шину при розгинальному дефіциті на 4–6 тиж.
• Фаза III (6–12 тиж): зміцнення після підтвердження зрощення/стабільности; аґресивне лікування залишкової скутости (серійне ґіпсування/шинування).
• Фаза IV (12 тиж→): навантаження й спорт. Після тотальної артропластики ліктя: довічне обмеження ~2–5 кг за один раз.
• Цілі: функціональна дуга — 30–130° згинання та 50–50° пронація–супінація. Ескалація, якщо <90–100° дуги зберігається на 8–12 тиж (реліз контрактури / маніпуляція) чи при гетеротопічній осифікації — розгляньте профілактику індометацином 25 мг п/о 3 р/добу при високому ризику.

8. Передпліччя — обидві кістки, Монтеджіа, Ґалеацці

Зображення з відкритого джерела. Переломо-вивих Монтеджіа. Променево-головочкова лінія має проходити через головочку плечової кістки на кожній проєкції.
Джерело: Monteggia-Fraktur - Roe ap und seitlich.jpg, Hellerhoff, ліцензія: CC BY-SA 3.0.

Променева й ліктьова кістки формують функціональний суглоб для ротації; переломи обох діяфізів у дорослих поводяться як суглобові й вимагають анатомічного відновлення довжини, вирівнювання, ротації та променевого вигину.

ОПЕРАЦІЯ КОНСЕРВ.

• Обидві кістки в дорослого: ВЗВФ компресійними пластинами 3,5 мм через окремі розрізи (уникнення променево-ліктьового синостозу); відновіть променевий вигин (втрата → слабка/обмежена ротація). Консервативно ротацію в дорослих надійно не утримати.
• Ізольований перелом ліктьової ("поліцейський кийок"): консервативно, якщо <50% зміщення і <10° анґуляції; інакше пластина.
• Монтеджіа (перелом проксимальної ліктьової + вивих головки променевої, Бадо I–IV): у дорослих анатомічно фіксуйте ліктьову — головка променевої зазвичай вправляється; якщо ні — займіться нею. Радіокапітелярна лінія має проходити через головочку плечової на кожній проєкції — пропущений вивих є класичною помилкою.
• Ґалеацці (перелом діяфіза променевої + розрив ДПЛС — "перелом необхідности"): ВЗВФ променевої, далі тестуйте ДПЛС; якщо нестабільний — репозиція й фіксація шпицею в супінації (або відновлення трикутний фіброзно‑хрящовий комплекс).

Підводні камені

Однорозрізна фіксація обох кісток ризикує синостозом. Невідновлений променевий вигин обмежує пронацію/супінацію. Пропущена Монтеджіа (завжди оцінюйте радіокапітелярну лінію). Пропущена нестабільність ДПЛС при Ґалеацці. Пильність щодо компартмент-синдрому після високоенерґетичної чи розчавлювальної травми передпліччя.

Поетапна реабілітація — передпліччя

• Фаза I (0–2 тиж): коротко надлопаткова шина; з 1-го дня рух пальців і плеча; при жорсткій пластині починайте м'яке активне згинання ліктя та пронацію–супінацію рано.
• Фаза II (2–6 тиж): проґресивна активна ротація передпліччя та рух зап'ястка/ліктя; захищайте ДПЛС, якщо фіксований шпицею (іммобілізація в супінації ~4–6 тиж до ротації).
• Фаза III (6–12 тиж): зміцнення (хват, ротація, зап'ясток) після підтвердження мозоля; симетрія ротації — функціональна мета.
• Фаза IV (12 тиж→): навантаження/спорт після зрощення.
• Зрощення ~10–16 тиж. Ескалація при синостозі (втрата ротації), псевдоартрозі чи нестабільності ДПЛС. Видалення пластини — якщо взагалі — відкласти на ≥12–18 місяців із засторогами щодо повторного перелому.

9. Дистальний відділ променевої кістки та зап'ясток

Зображення з відкритого джерела. Зміщений внутрішньосуглобовий перелом дистального відділу променевої кістки із зовнішньою фіксацією. Рухи пальців, великого пальця, ліктя й плеча — негайно.
Джерело: Displaced distal radius fracture.jpg, Curtishand, ліцензія: суспільне надбання.

Зображення з відкритого джерела. Перелом Коллеса — класичний позасуглобовий перелом дистального радіуса з дорсальним зміщенням і дорсальним нахилом. Репозиція має відновити волярний нахил і променеву довжину; порівняйте зі зміщеним внутрішньосуглобовим патерном вище.
Джерело: Colles fracture.JPG, Ashish j29, ліцензія: CC BY 3.0.

Найчастіший перелом у дорослих. Репозиція має наблизитися до нормальних параметрів; відновлення волярного нахилу та променевої довжини визначає функцію.

Нормальні параметри дистального відділу променевої кістки. Пряма проєкція: променеве нахилення ~22° (21–25°) та променева висота/довжина ~11–12 мм; ліктьовий варіянс оцінюють відносно контралятерального запʼястка. Бічна: волярний (долонний) нахил ~11° (10–12°). Це цілі, яких має досягти репозиція. Схема — ориґінальна, не в маштабі.

Епоніми: Коллеса (дорсальне зміщення), Сміта (волярне), Бартона (волярний/дорсальний суглобовий зсув), перелом шилоподібного відростка променевої кістки (шилоподібний відросток променевої), вдавлення півмісяцевої фасетки (вдавлення півмісяцевої фасетки).

КОНСЕРВ. ОПЕРАЦІЯ

• Консервативно: закрита репозиція + коротка ґіпсова пов'язка передпліччя для стабільних/прийнятно вправлених. Прийнятно (орієнтовно, нижчий поріг у пацієнтів із вищими вимогами): дорсальний нахил ≤10° (або до нейтралі), променеве укорочення <3 мм, внутрішньосуглобова сходинка <2 мм. Предиктори нестабільности за Ляфонтена вказують на ймовірне повторне зміщення.
• Оперативно: суглобова сходинка/щілина >2 мм, дорсальне роздроблення з нестабільністю, волярний Бартона, невправний/нестабільний, відкритий. Волярна блокована пластина — робоча конячка; альтернативи — дорсальна мостоподібна пластина (високоенерґетичні/роздроблені), шпиці Кіршнера (позасуглобові, низькі вимоги), зовнішня фіксація/авґментація. Настанова AAOS 2020 підтримує оперативну фіксацію при суглобовому зміщенні >2 мм; літні часто добре функціонують попри радіолоґічне неправильне зрощення (DRAFFT2; Сейвінґ 2019).

Червоні прапорці дистального відділу променевої кістки

Гострий синдром зап'ясткового каналу — наростаюча парестезія серединного нерва після перелому/репозиції → невідкладна репозиція; ургентне розсічення зап'ясткового каналу за відсутности полегшення (не "спостерігати"). Розрив довгий розгинач великого пальця (довгого розгинача великого пальця) може виникнути пізно після мало зміщених переломів (атриційний). КРБС найчастіший саме тут — ранній рух є найкращою профілактикою; рутинні високі дози вітаміну С більше твердо не підтримуються.

Поетапна реабілітація — дистальний відділ променевої кістки

• Фаза I (0–2 тиж): ґіпс або шина; повне активне згинання/розгинання пальців, рух великого пальця та плеча з 1-го дня (профілактика скутости/КРБС); підняте положення; контроль набряку. Після волярної пластини знімна шина дозволяє ранній м'який рух зап'ястка.
• Фаза II (2–6 тиж): стабільно фіксовані зап'ястки починають активне/активно-допоміжне згинання–розгинання та пронацію–супінацію; ґіпсовані продовжують рух пальців/плеча до зняття ґіпсу (~6 тиж).
• Фаза III (6–12 тиж): проґресивне зміцнення зап'ястка й хвату; відновлення ротації передпліччя; функціональні завдання.
• Фаза IV (12 тиж→): навантаження й спорт; захисний бандаж зап'ястка для раннього повернення до контактного спорту за рішенням хірурґа.
• Зрощення ~6 тиж (радіолоґічно), функціональне відновлення 3–6 місяців. Ескалація при симптомному неправильному зрощенні, розриві сухожилка, рефрактерному КРБС чи симптомах серединного нерва.

10. Зап'ясток — човноподібна кістка та перилунарні ушкодження

Зображення з відкритого джерела. Малопомітний перелом човноподібної кістки. При болю в анатомічній табакерці і негативних первинних знімках — іммобілізація та підтвердження МРТ/КТ або повторною візуалізацією.
Джерело: X-ray of subtle scaphoid fracture.jpg, Mohamed Jarraya, Daichi Hayashi, Frank W. Roemer, Michel D. Crema, Luis Diaz, Jane Conlin, Monica D. Marra, Nabil Jomaah, Ali Guermazi, ліцензія: CC BY 3.0.

10.1 Човноподібна кістка

Човноподібна кістка живиться ретроґрадно; проксимальні переломи ризикують аваскулярним некрозом і псевдоартрозом. Болючість "анатомічної табакерки" при нормальному знімку — це перелом човноподібної, доки не доведено інше.

Судинна анатомія човноподібної кістки. Дорсальна запʼясткова гілка променевої артерії входить біля дорсального гребеня дистально й живить кістку ретроґрадно; проксимальний полюс залежить від цього кровоплину, тож схильний до аваскулярного некрозу та псевдоартрозу. Що проксимальніший перелом, то вищий ризик. Схема — ориґінальна, не в маштабі.

КОНСЕРВ. ОПЕРАЦІЯ

• Підозра, знімок негативний: іммобілізуйте та повторіть знімок через 10–14 днів, або зробіть МРТ (найчутливіша) рано — підтвердити/виключити й уникнути зайвого ґіпсу.
• Талія без зміщення: ґіпсова іммобілізація ~6–12 тижнів (~90% зрощення) або черезшкірний ґвинт для раннього повернення (спільне рішення).
• Зміщений (>1 мм), проксимального полюса чи нестабільний: компресійний ґвинт (Герберта) уздовж центральної осі. Сформований псевдоартроз (SNAC) → васкуляризований чи структурний кістковий трансплантат (напр. ніжка 1,2-ICSRA).

10.2 Перилунарний вивих

НЕВІДКЛАДНО Високоенерґетичне руйнування зап'ястка, яке пропускають у чверти випадків на прямій проєкції — читайте бічну (головчаста кістка поза чашею півмісяцевої; "розлита чашка"). Стадії Мейфілда I–IV. Невідкладна закрита репозиція для зняття тиску на серединний нерв, далі остаточна відкрита репозиція, відновлення зв'язок і фіксація.

Підводні камені

Назвати перелом човноподібної "розтягненням" і виписати без контролю. Ексцентричне розташування ґвинта. Пропустити перилунарне ушкодження через неуважність до бічної проєкції та дуг Ґілули. Недолікувати переломи проксимального полюса (найвищий ризик АВН).

Поетапна реабілітація — зап'ясток

• Човноподібна: Фаза I — ґіпс/шина типу "ортез із фіксацією великого пальця", негайний рух пальців, ліктя та плеча. Після ґвинта: знімна шина, м'який рух зап'ястка на 1–2 тиж за переносимістю. Фаза II–III — проґресивний рух зап'ястка та хват після радіолоґічного підтвердження зрощення (КТ за невпевнености); далі зміцнення. Зрощення 6–12 тиж (талія), довше проксимально. Повернення до контактного спорту лише після підтвердженого зрощення (гра під захистом ґіпсу — спільне рішення).
• Перилунарний: захищена іммобілізація 8–12 тиж зі шпицями; поетапний рух після видалення шпиць; очікуйте тривалу скутість і попередьте про посттравматичний артроз. Проґресія під керівництвом кистьового терапевта.

11. Кисть — п'ясткові кістки та фаланги

Зображення з відкритого джерела. Перелом п’ятої п’ясткової кістки. Клінічна ротація важливіша за косметичний вигляд рентґену.
Джерело: Fractured5thMetacarpalHead2018.jpg, James Heilman, MD, ліцензія: CC BY-SA 4.0.

Зображення з відкритого джерела. Перелом боксера (шийка п'ятої п'ясткової кістки), бічна проєкція — кутове зміщення верхівкою дорсально є вирішальним вимірюванням: до ~40–50° допустимо для п'ятої п'ясткової, але будь-яка ротаційна мальалінія потребує фіксації.
Джерело: Boxers fracture-lateral xray.JPG, Roberto J. Galindo, ліцензія: CC BY-SA 4.0.

Функція толерує анґуляцію, але ніколи ротацію. Рухливі ліктьові п'ясткові толерують більшу анґуляцію, ніж жорсткі вказівна/середня.

Ротацію оцінюють клінічно, а не радіолоґічно. У повному згинанні пальці сходяться до горбка човноподібної, а нігтьові пластинки лежать в одній площині. Один ротований палець перехрещується із сусіднім — абсолютне показання до репозиції/фіксації незалежно від вигляду знімка. Схема — ориґінальна, не в маштабі.

КОНСЕРВ. ОПЕРАЦІЯ

• Шийка п'ясткової (напр. "боксерський" 5-ї): прийміть ~40–50° верхівкою дорсально у 5-й, ~30° у 4-й, але лише ~10–15° у 2-й/3-й. Будь-яка ротаційна порушення осі (перехрещення) → репозиція/фіксація.
• Діяфіз п'ясткової: консервативно, якщо анґуляція прийнятна й немає ротації/укорочення >~3–5 мм; інакше закрита репозиція та черезшкірна фіксація чи пластина.
• Основа великого пальця — Беннета (внутрішньосуглобовий двочастинний): закрита репозиція та черезшкірна фіксація чи ґвинт. Роландо (роздроблений): пластина/зовнішня фіксація. Відновіть суглоб.
• Фаланґові: стабільні → "сусідське" бинтування та ранній рух; нестабільні/внутрішньосуглобові/ротовані → закрита репозиція та черезшкірна фіксація, ґвинти чи пластина (мінідіялогова). Ранній рух найважливіший — кисть скутіє найшвидше.
• "Молоткоподібний" палець (відрив термінального розгинача): шинування ДМФ у розгинанні 6–8 тиж; фіксація, якщо >~1/3 суглобової поверхні з волярним підвивихом. "Палець реґбіста" (відрив глибокий згинач пальця, Ледді–Пекера I–III): хірурґічно — час залежить від ретракції сухожилка (ургентно, якщо втягнуте в долоню). Перелом Сеймура (дитячий відкритий епіфізарний із нігтьовим ложем) — промивання, репозиція, антибіотики.

Червоні прапорці кисті

"Укус-удар" (удар по зубах над п'ястково-фаланґовим суглобом) → ніколи не зашивати; ревізувати суглоб; амоксицилін–клавуланат. Ін'єкція під високим тиском → невідкладна санація попри вигляд. Ротаційна деформація → оперативно.

Поетапна реабілітація — кисть (пріоритет раннього руху)

• Фаза I (0–1 тиж): шина в положенні безпечне положення кисті (зап'ясток 20–30° розгин., п'ястково-фаланґові 70–90° згин., міжфаланґові випрямлені); підняте положення; контроль набряку; негайний рух неушкоджених пальців.
• Фаза II (1–4 тиж): при стабільній фіксації — захищений активний рух і "сусідське" бинтування; ковзання сухожилків під керівництвом кистьового терапевта; місцева анестезія без джгута з адреналіном-фіксація дозволяє впевнений негайний рух.
• Фаза III (4–8 тиж): проґресивний активний/пасивний рух, зміцнення хвату й щипка в міру зрощення; робота з рубцем.
• Фаза IV (8 тиж→): повне зміцнення та повернення до фізичної праці/спорту.
• Зрощення ~4–6 тиж (п'ясткові/фаланґові). Ескалація при ротаційної деформації, розгинальному дефіциті, скутості чи інфекції. Раннє скерування до кистьового терапевта — найкращий предиктор доброго результату.

12. Повернення до праці, спорту та активности

Найраніші типові терміни; усі обмежені критеріями (контроль болю, амплітуда, сила, радіолоґічне зрощення, дозвіл хірурґа), не автоматичні.

Навантаження	Найраніше повернення	Критерії допуску
Сидяча / офісна	Кілька днів–2 тиж	Контрольований біль; шина/косинка переноситься на робочому місці
Водіння	~4–6 тиж (залежить від ділянки)	Без косинки; функціональна амплітуда; здатність керувати й виконати екстрений маневр; місцеве законодавство
Легка фізична (<5 кг, без надголовної)	~6–8 тиж	Біль <3/10; функціональна амплітуда; радіолоґічний мозоль
Помірна фізична (5–15 кг)	~10–12 тиж	Повна амплітуда; сила ≥70%; мостоподібний мозоль
Тяжка праця / надголовна	~16–20 тиж	Радіолоґічне зрощення; сила ≥90%; пройдено робоче кондиціонування
Безконтактний спорт (біг, велотренажер)	~6–10 тиж	Контроль болю; рівновага; амплітуда
Надголовний / ракетковий / метальний	~16–20 тиж	Повна амплітуда; симетрія сили ≥90%; завершено спортивно-специфічну програму
Контактний / стиковий (реґбі, змішані єдиноборства, хокей)	~16–24 тиж	Зрощення; сила ≥90%; пройдено спортивну батарею; дозвіл хірурґа (раніша гра під захистом — спільне рішення)

Тотальна артропластика ліктя та артропластика головки променевої накладають постійні обмеження навантаження; інформуйте прямо. Човноподібна та перилунарні потребують підтвердженого зрощення до необмеженого навантаження.

13. Шкали оцінки наслідків

Фіксуйте на початку (за спогадами), 6 тиж, 12 тиж, 6 місяців, 12 місяців. Використовуйте відповідну ділянці шкалу плюс об'єктивну амплітуду та динамометрію.

Інструмент	Домен	Особливости
DASH / скорочений DASH	Уся верхня кінцівка, суб'єктивно	МКЗР ~10; норма <15. Робоча міжділянкова шкала.
PRWE / PRWHE	Біль і функція зап'ястка/кисті	Чутлива для дистального відділу променевої кістки й зап'ястка.
шкала Константа–Мерлі	Плече (лікар + пацієнт)	До 100; включає об'єктивні силу/амплітуду.
плечові шкали ASES / Оксфордська шкала	Плече, суб'єктивно	Біль + функція.
шкала Мейо для ліктя (лікоть за Мейо)	Лікоть	Біль, рух, стабільність, функція.
мічиґанський опитувальник кисті / коротка форма	Кисть	Багатовимірний наслідок кисті.
ВАШ / ґоніометрія / динамометрія	Біль · амплітуда · сила	Об'єктивні ворота прогресії; коефіцієнт "оперована/здорова".

14. Ускладнення та підводні камені (зведено)

Ділянка	Не пропустити / головне ускладнення
Проксимальний відділ плеча	Ушкодження пахвового нерва; варусний колапс/прорізання ґвинта; АВН; пропущений задній переломовивих; неспроможність горбка після артропластики
Діяфіз плеча	Парез променевого нерва (первинний / вторинний); псевдоартроз (поперечні/дистракція); біль у плечі від стрижня
Дистальний відділ плеча / лікоть	Скутість (домінує); невропатія ліктьового нерва; гетеротопічна осифікація; проблеми металоконструкції остеотомії/стяжки; зношення/розхитування тотальна артропластика ліктя
Головка променевої	Недоречне висічення, що дестабілізує лікоть; пропущений Ессекса–Лопресті
Передпліччя	Променево-ліктьовий синостоз; втрата променевого вигину → дефіцит ротації; пропущені Монтеджіа/Ґалеацці; компартмент-синдром
Дистальний відділ променевої кістки	Гострий синдром зап'ясткового каналу; розрив довгий розгинач великого пальця; неправильне зрощення; КРБС
Зап'ясток	Пропущена човноподібна → псевдоартроз/АВН; пропущений перилунарний; артроз SNAC/SLAC
Кисть	Мальротація; розгинальний дефіцит/скутість; пропущений "укус-удар"; ін'єкція під високим тиском

15. Адаптація до обмежених ресурсів

• Імпланти: набір малих фраґментів 3,5 мм плюс мінінабір 2,0/2,7 мм, шпиці Кіршнера й циркляжний дріт покривають більшість верхньої кінцівки. Дротяна стяжка (ліктьовий відросток) та інтрамедулярний стрижень SIGN розширюють можливості, де блокованих пластин немає.
• Антибіотики: одна доза цефазоліну 2 г в/в (кліндаміцин 600 мг, якщо недоступний) для чистих випадків.
• Аналґезія: парацетамол 1 г кожні 6 год + ібупрофен 400 мг кожні 8 год покриває більшість; трамадол 50 мг "на прорив".
• Анестезія: реґіонарні блоки та місцева анестезія без джгута з адреналіном зменшують залежність від загальної анестезії та інфраструктури — трансформативно для кисті й дистального передпліччя.
• Візуалізація: пряма + справжня бічна достатні для діягностики й контролю більшости травм; КТ — для суглобового плянування.
• Опори консервативного лікування: функціональний брейс плеча, "ортез із фіксацією великого пальця" для човноподібної, шина безпечне положення кисті для кисті.
• Реабілітація: чітка письмова домашня програма з фазовими воротами замінює часту супервізовану терапію; періодичний огляд на переходах між фазами.

16. Мультидисциплінарна команда та ескалація

• Ортопед-травматолог — рішення, фіксація, визначає стабільність конструкції та "стелю" реабілітації.
• Анестезіолоґ — реґіонарна анестезія, мультимодальне знеболення, періопераційна оптимізація.
• Кистьовий/верхньокінцівковий терапевт і фізіотерапевт — двигун відновлення; фазова прогресія, шинування, контроль набряку й рубця.
• Операційна сестра — чек-лист ВООЗ, перевірка імплантів/інструментів.
• Радіолоґія — структуроване описання; КТ-анґіоґрафія при судинній підозрі.
• Інфекційні хвороби — ведення відкритих переломів і глибокої інфекції.
• Пластична хірурґія — м'якотканинне покриття, нігтьове ложе, складна травма кисті.
• Ерґотерапевт / координатор повернення до праці — поступове професійне повернення.

Критерії ескалації

• Відкритий перелом, судинна компресія, компартмент-синдром, гострий синдром зап'ясткового каналу, перилунарний вивих, ін'єкція під високим тиском → невідкладна операційна.
• Проґресуючий чи новий неврологічний дефіцит (особливо вторинний парез променевого чи ліктьового нерва) → ургентна візуалізація + ревізія.
• Немає мозоля / клінічного зрощення в очікуваному для ділянки вікні → обстеження псевдоартрозу та плянування ревізії.
• Скутість нижче функціональної дуги (особливо лікоть) на 8–12 тиж попри терапію → реліз контрактури / маніпуляція.
• Розходження рани, гнійне виділення, системний сепсис → ургентна санація та антибіотики за чутливістю.

17. Джерела

1. Rangan A, et al. Surgical vs non-surgical treatment of proximal humeral fractures: the PROFHER randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(10):1037–1047. PMID 25756440.
2. Handoll HHG, et al. PROFHER five-year follow-up. Bone Joint J. 2017;99-B(3):383–392. PMID 28249980.
3. Sarmiento A, et al. Functional bracing for the treatment of fractures of the humeral diaphysis. J Bone Joint Surg Am. 2000;82(4):478–486. PMID 10761938.
4. Shao YC, et al. Radial nerve palsy associated with fractures of the shaft of the humerus: a systematic review. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(12):1647–1652. PMID 16326879.
5. McKee MD, et al. ORIF versus total elbow arthroplasty for displaced intra-articular distal humeral fractures in elderly patients (randomized). J Shoulder Elbow Surg. 2009;18(1):3–12. PMID 18823799.
6. American Academy of Orthopaedic Surgeons / ASSH. Management of Distal Radius Fractures — Evidence-Based Clinical Practice Guideline. 2020. AAOS CPG.
7. Saving J, et al. Nonoperative vs operative treatment of displaced distal radius fractures in patients ≥70 years (randomized). J Bone Joint Surg Am. 2019;101(11):961–969. PMID 31169572.
8. Costa ML, et al. Surgical fixation with K-wires versus casting in adults with fracture of the distal radius: DRAFFT2 randomized trial. BMJ. 2022;376:e068041. BMJ.
9. Bratzler DW, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013;70(3):195–283. PMID 23327981.
10. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper-extremity outcome measure: the DASH. Am J Ind Med. 1996;29(6):602–608. DASH outcome measure.
11. AO Foundation. AO Surgery Reference — Upper Extremity. surgeryreference.aofoundation.org.
12. American Academy of Orthopaedic Surgeons. OrthoGuidelines. orthoguidelines.org.
13. Базові кляси́фікації та принципи: Neer CS (проксимальний відділ плеча, 1970); Mason ML (головка променевої, 1954) / модифікація Hotchkiss; Bado JL (Monteggia, 1967); Herbert TJ & Fisher WE (ґвинт для човноподібної, 1984); Regan W, Morrey BF (вінцевий відросток, 1989); O'Driscoll SW (передньо-медіяльна фасетка; "жахлива тріяда"); Holstein A, Lewis GB (дистальний діяфіз плеча/променевий нерв, 1963); Mayfield JK (перилунарні, 1980); Leddy JP, Packer JW (відрив FDP, 1977); Gustilo RB, Anderson JT (відкриті переломи, 1976); Constant CR, Murley AHG (шкала плеча, 1987); Morrey BF, The Elbow and Its Disorders.

Підготував: д-р Василь М. Шлемко, ортопед-травматолог. Робочий клінічний інструмент — остаточне рішення визначають місцеві протоколи, наявність імплантів та індивідуальні особливости пацієнта.