Clinical Protocol · Orthopaedic Trauma · Evidence-Based Rehabilitation
Fractures of the Lower Limb — Surgical Decision-Making and Evidence-Based Rehabilitation Protocol
Hip · Femur · Knee · Tibia/Fibula · Ankle · Hindfoot · Midfoot · Forefoot
A practical AO-style lower-limb trauma protocol focused on weight-bearing progression, gait restoration, thrombosis prevention, joint motion and return to work/sport. It is written for orthopaedic surgeons, physiotherapists, nurses and rehabilitation teams working in both standard and low-resource settings.
Quick reference — lower-limb rehabilitation in one minute
- Weight bearing is the prescription. Write NWB, touch-down, 15 kg, PWB 25–50%, WBAT, or FWB clearly in the operative note.
- Stable fixation buys early mobilisation. If the construct tolerates load, get the patient out of bed early; bed rest is a complication factory.
- Move every free joint from day one: hip, knee, ankle and toes unless specifically prohibited.
- Protect articular reconstructions — acetabulum, tibial plateau, pilon, talus and calcaneus usually need delayed axial loading despite early motion.
- VTE prevention is part of rehab. Lower-limb fracture patients require risk-based pharmacological and mechanical prophylaxis.
- Pain, swelling and gait quality determine progression as much as the calendar.
Contents
1. General principles & red flags
Source: Human leg bones labeled.svg. Jecowa — derived from a public-domain skeletal diagram by Mariana Ruiz Villarreal (LadyofHats). Public domain. Via Wikimedia Commons.
The lower limb is a load-bearing kinetic chain. A technically perfect x-ray is not a success if the patient never regains safe transfers, independent gait and stair function.
Red flags — treat before rehabilitation
- Open fracture: IV antibiotics within 1 hour, tetanus, sterile dressing, splint, debridement according to contamination/soft-tissue risk.
- Compartment syndrome: pain out of proportion, pain on passive toe stretch, tense compartments, neurological symptoms; do fasciotomy — do not wait for pulselessness.
- Vascular injury: hard signs, ABI <0.9, expanding haematoma, absent pulses → urgent reduction/splintage, CT angiography and vascular/orthoplastic plan.
- Femoral neck fracture in young adult: urgent anatomical reduction and stable fixation to reduce AVN/nonunion risk.
- Knee dislocation / multiligament knee: reduce, document peroneal nerve, ABI, vascular imaging if abnormal.
- Diabetic foot / Charcot / neuropathy: swelling and x-rays can deceive; offload aggressively and involve foot/ankle, endocrine, infection and wound care early.
Evidence note — what drives the timelines hereWeight-bearing and follow-up schedules in this protocol follow AO Surgery Reference aftercare and the AO/OTA 2018 classification; open-fracture timing (antibiotics within 1 hour, debridement, orthoplastic coverage) follows BOA/BAPRAS BOAST. Note that restricted-loading windows for articular fractures are evolving: surgeon practice frequently permits earlier loading than the classic 10–12-week rule (PMC5511292), while undue delay can impair tibial-shaft healing (PMC6132919). Calibrate to the construct, the fracture and the soft tissues — not the calendar alone.
2. Perioperative pharmacology
2.1 Antibiotics
| Scenario | Adult regimen | Duration / cautions |
|---|---|---|
| Clean fracture fixation / arthroplasty | Cefazolin 2 g IV within 60 min of incision; 3 g if >120 kg. Redose every 4 h intra-op or after major blood loss. | Single pre-op dose or ≤24 h depending local policy. Severe β-lactam allergy: vancomycin 15 mg/kg IV started 90–120 min pre-incision or clindamycin 600–900 mg IV. |
| Open fracture Gustilo I–II | Cefazolin 2 g IV q8h. | Start within 1 h; usually 24 h after closure/debridement. |
| Open fracture Gustilo III / farm / sewage / marine | Cefazolin + gentamicin 5 mg/kg IV daily; add metronidazole 500 mg IV q8h or penicillin G 4 MU IV q4–6h for clostridial/soil risk. | Adjust to renal function, cultures and infectious-disease advice. |
| Diabetic foot / contaminated open foot wound | Culture after debridement; cover Gram-positive, Gram-negative and anaerobes according to severity. | Do not use antibiotics instead of source control. |
2.2 Analgesia, VTE and bone healing
| Need | Typical adult regimen | Contraindications / notes |
|---|---|---|
| Baseline analgesia | Paracetamol 1 g PO/IV q6h, max 4 g/day; 3 g/day if <50 kg, frail or hepatic risk. | Schedule for 5–7 days, then PRN. |
| NSAID | Ibuprofen 400 mg PO q8h with food for 3–5 days, or naproxen 250–500 mg PO BD. | Avoid eGFR <30, active ulcer/bleeding, anticoagulated high-risk patient, heart failure, late pregnancy. Avoid prolonged NSAID in high-risk nonunion. |
| Breakthrough pain | Oxycodone IR 5 mg PO q4–6h PRN for ≤3–5 days or tramadol 50 mg PO q6–8h PRN. | No driving; bowel regimen; avoid tramadol with epilepsy/SSRI/SNRI risk. |
| VTE prophylaxis | Enoxaparin 40 mg SC daily; use 30 mg SC daily if severe renal impairment or per local protocol. Alternative DOAC only when accepted locally. | Major hip/femur/pelvis fractures often need extended prophylaxis 28–35 days; ankle/foot isolated injuries are risk-stratified. |
| Bone healing | Smoking cessation; vitamin D 1000–2000 IU/day or deficiency loading; protein 1.2–1.5 g/kg/day if malnourished. | Optimise diabetes, anaemia and infection. |
3. Structured radiology
- Technique
- Region, side, projection adequacy, joint above/below, traction or weight-bearing view, comparison.
- Findings
- AO/OTA segment; displacement, shortening, angulation, rotation; joint involvement, depression/step/gap, comminution, soft tissue gas, implant position, alignment and healing.
- Impression
- Classification, stability, urgent threats, operative/non-operative recommendation and whether CT/MRI/vascular imaging is required.
| Region | Mandatory imaging | Add CT/MRI when |
|---|---|---|
| Hip/pelvis | AP pelvis + lateral hip | Occult neck fracture → MRI/CT; acetabulum/pelvis → CT. |
| Femur | AP/lateral including hip and knee | Intra-articular extension, nonunion, pathological fracture. |
| Knee/tibial plateau | AP/lateral ± oblique | Almost all displaced plateau fractures need CT; MRI for meniscus/ligament if it changes management. |
| Tibia/fibula | AP/lateral including knee and ankle | Distal/proximal extension, rotational uncertainty, nonunion. |
| Ankle | AP, mortise, lateral | Pilon/posterior malleolus/syndesmosis uncertainty → CT; stress/weight-bearing views selectively. |
| Foot | AP, oblique, lateral; weight-bearing when safe | Lisfranc, talus, calcaneus and complex midfoot injuries → CT. |
4. Universal staged rehabilitation framework
NWBNon-weight-bearing — no load through the limb; hands and crutches take all weight.
TDWB / TTWBTouch-down — foot rests for balance only, ≈10–15 kg, no propulsion.
PWBPartial, defined load — e.g. 25–50% body weight, rehearsed on scales.
WBATWeight-bearing as tolerated — load guided by pain and gait quality.
FWBFull weight-bearing — aim for symmetrical, aid-free gait.
Progression is earned by the construct, the fracture pattern and the soft tissues — not by the calendar alone. Articular reconstructions (acetabulum, tibial plateau, pilon, talus, calcaneus) usually hold at NWB/TDWB for 6–12 weeks despite early joint motion.
| Phase | Goal | Core actions | Gate to progress |
|---|---|---|---|
| I — Protection 0–2 weeks | Wound, swelling, pain control, safe transfers | Elevation, cryotherapy, ankle/toe pumps, isometrics, gait aid training, DVT prevention. | Dry wound, pain controlled, safe transfers, no neurovascular threat. |
| II — Motion + protected gait 2–6 weeks | ROM, muscle activation, protected weight bearing | Hip/knee/ankle ROM, quadriceps/gluteal/calf activation, gait retraining, swelling control. | Improving ROM, stable x-rays, no wound/infection concern. |
| III — Strength + progressive load 6–12 weeks | Load tolerance, balance, endurance | Progress WB by x-ray and pain, closed-chain strengthening, stationary bike, pool if wound healed. | Bridging callus/union trend, normalising gait, pain ≤3/10 after exercise. |
| IV — Function 12–24+ weeks | Work/sport return | Single-leg balance, step-downs, lifting/carrying, uneven ground, running progression when criteria met. | Union, ROM near contralateral, strength ≥85–90%, task-specific test passed. |
5. Hip and proximal femur
Source: Neck of Femur fracture Right side in a 80 years old female patient.png, Drvaram, license: CC BY-SA 4.0.
OPERATE Femoral neck and trochanteric fractures in older adults are surgical diseases. The construct should permit early sitting, standing and transfer training.
- Non-displaced femoral neck: cannulated screws or femoral neck system in younger/physiologically fit; arthroplasty may be selected in frail elderly.
- Displaced intracapsular elderly: hemiarthroplasty or total hip arthroplasty depending cognition, mobility and acetabular status.
- Intertrochanteric: sliding hip screw for stable patterns; cephalomedullary nail for unstable reverse-obliquity/subtrochanteric extension.
- Young femoral neck: urgent reduction, capsular decompression according to surgeon preference, stable fixation; restrict weight bearing initially.
Rehabilitation
- Day 1: sit out, breathing exercises, ankle pumps, quadriceps/gluteal sets, transfer training. Elderly arthroplasty/fixation: WBAT with walking aid if construct allows.
- Weeks 2–6: gait quality, hip abductor activation, avoid Trendelenburg; young neck fixation often toe-touch/partial WB until 6-week reassessment.
- Weeks 6–12: progress to cane then no aid when x-rays, pain and gait allow; begin step-ups, sit-to-stand, balance.
- 3–6 months: endurance, stairs, uneven ground, return to light work. Watch AVN/nonunion in neck fractures.
6. Femoral shaft and distal femur
Source: Wbell-broken-femur.jpg, William Bell / Smithsonian American Art Museum, license: Public domain mark.
- Femoral shaft: reamed locked intramedullary nailing is standard. Temporary traction/external fixation for damage control.
- Distal femur: locked bridge plate, retrograde nail or nail-plate combination depending articular extension, bone quality and periprosthetic status.
- Low-resource: traction may be a bridge when theatre/implants unavailable, but prolonged bed rest has high cost.
Rehabilitation
- 0–2 weeks: knee ROM from day 1 if stable; patellar mobility, quadriceps activation, straight-leg raise when lag absent. WB depends on construct: locked nail may allow WBAT; bridge plating often partial/touch-down.
- 2–6 weeks: knee flexion target 90° by 2–4 weeks; continue gait aids and hip/knee strengthening.
- 6–12 weeks: progress WB when callus and alignment are satisfactory. Distal femur plating often slower than shaft nailing.
- 12–24 weeks: work conditioning; running/contact sport only after union and strength symmetry.
7. Knee, patella and tibial plateau
Source: TibPlatFracPlainMark.png, James Heilman, MD, license: CC BY-SA 4.0.
- Patella: non-operative if extensor mechanism intact and displacement minimal; operate displaced articular fractures or extensor disruption.
- Tibial plateau: operate for depression/widening/varus-valgus instability, split-depression, bicondylar or associated compartment syndrome. CT guides fixation.
- Multiligament knee: vascular assessment first; staged ligament reconstruction after bony stability and soft-tissue recovery.
Rehabilitation
- Patella fixation: brace locked in extension for ambulation; early controlled flexion if fixation stable; avoid resisted extension until healing.
- Tibial plateau: early knee ROM is essential; usually NWB or toe-touch 6–10/12 weeks depending fixation and depression; avoid varus/valgus stress.
- Targets: full extension early, ≥90° flexion by 4–6 weeks, progressive quadriceps control, no effusion flare after exercise.
8. Tibial shaft, fibula and open tibia
.jpg)
Source: Tibial and fibular shaft fracture (open fracture).jpg, MustafaSalahalden, license: CC BY-SA 4.0.
- Closed tibial shaft: intramedullary nail for displaced/unstable adult fractures; casting for selected stable low-energy patterns with close x-ray control.
- Open tibia: debridement, antibiotics, skeletal stability and early soft-tissue cover. Rehab follows the soft tissues as much as the bone.
- Fibula alone: treat the ankle/syndesmosis, not the fibula x-ray in isolation.
Rehabilitation
- 0–2 weeks: elevation, toe/ankle pumps, knee ROM, pin-site care if external fixator; monitor compartments and wound.
- 2–6 weeks: ankle dorsiflexion preservation, subtalar motion, quadriceps/calf activation. IM nail often WBAT with crutches if alignment stable; plating/cast more restricted.
- 6–12 weeks: progress WB once x-rays show healing. Delayed union common in open/comminuted/smoking/infected cases.
- 3–9 months: gait endurance, calf strength, proprioception; return to running only after union and pain-free hopping progression.
9. Ankle fractures and syndesmosis
Source: Bimalleolar fracture legend.jpg, Steven Fruitsmaak / cropped by Doc James, license: CC BY-SA 3.0 / GFDL.
- Non-operative: stable isolated malleolar fracture with congruent mortise, no talar shift and reliable follow-up.
- Operative: bimalleolar/trimalleolar, talar shift, unstable Weber B/C, syndesmotic instability, posterior malleolus affecting stability/congruity, open fracture.
- Syndesmosis: document fixation type. Screws and suture-buttons have different loading and removal policies.
Rehabilitation
- 0–2 weeks: elevation, swelling control, toe motion, knee/hip strength. Splint until wound safe.
- 2–6 weeks: boot/cast; early active ankle ROM when soft tissues permit; NWB/PWB according to fixation and bone quality.
- 6–10 weeks: progressive WB in boot if x-rays stable; wean boot once gait and pain allow.
- 10–16 weeks: calf strengthening, proprioception, stair descent, uneven ground; sport after hop/strength criteria.
10. Hindfoot, midfoot and forefoot
Source: Calcaneus Fracture.jpg. Hellerhoff. CC BY-SA 4.0. Via Wikimedia Commons.
Source: Charcot arthropathy X-ray.jpg, J. Terrence Jose Jerome, license: CC BY / Open Access article.
Source: Proximal fractures of 5th metatarsal.jpg. Mikael Häggström, M.D. CC BY-SA 4.0. Via Wikimedia Commons.
- Talus: high AVN risk; CT for displacement; prolonged NWB until healing/revascularisation trend.
- Calcaneus: operate selected displaced intra-articular fractures after wrinkle sign; early subtalar motion but delayed axial loading 8–12+ weeks.
- Lisfranc: weight-bearing radiographs/CT when suspected; unstable injuries need fixation or fusion. Missed injuries cause collapse and chronic pain.
- 5th metatarsal: tuberosity avulsion often protected WB; Jones/proximal diaphyseal stress fractures require stricter NWB or fixation in athletes/high-risk patients.
11. Return to activity
| Activity | Typical earliest timing | Clearance criteria |
|---|---|---|
| Transfers / standing | Day 1 after stable hip/femur surgery | Haemodynamics, pain, safe aid use. |
| Desk work | 1–3 weeks | Leg elevation possible, no sedating opioids, transport safe. |
| Driving | 6–12+ weeks | Off boot/cast, no opioids, emergency brake reaction restored; right ankle/leg usually longer. |
| Light manual work | 8–12 weeks | Stable union trend, controlled swelling, safe gait. |
| Heavy labour | 4–9 months | Union, strength ≥85–90%, lifting/carrying/stairs passed. |
| Running/contact sport | 4–12 months | Union, no effusion/swelling flare, single-leg hop and strength symmetry ≥90%. |
12. Low-resource adaptations
- Gait aids: teach crutches/walker before discharge; if crutches unavailable, use walker/sticks with clear load instructions.
- Home programme: one written page: elevation, ankle pumps, knee ROM, quadriceps/gluteal sets, weight-bearing limit, wound/pin care, red flags.
- Radiology: true AP/lateral including joint above/below are often enough for follow-up; CT reserved for joint planning and malalignment uncertainty.
- Implants: SIGN nail, external fixator, traction and plaster remain valuable, but document the rehab limitation of each construct.
- Tele-review: wound photo, standing alignment photo, gait video, ankle dorsiflexion and knee flexion clips; no patient identifiers.
13. Field rehabilitation overlay from ICRC/AO and HI manuals
This section converts the disaster/conflict manuals into a practical bedside overlay for the lower limb. It is deliberately operational: what must be written, taught, checked and escalated before the patient leaves theatre, ward or clinic.
The surgeon's rehabilitation prescription — write it before the first physiotherapy session
- Diagnosis and stability: AO/OTA region, open/closed status, associated vascular/nerve/soft-tissue injury, and whether the current construct is definitive or temporary.
- Weight-bearing order: NWB, touch-down, partial in kilograms/percentage, WBAT, or full; state the date or radiographic gate for progression.
- Joint-motion limits: hip precautions, knee brace angle, ankle equinus avoidance, syndesmosis protection, subtalar restriction, tendon/flap/skin-graft limitations.
- Wound and fixation plan: next debridement, planned closure/flap/graft, pin-site care, cast window, dressing change interval, antibiotics stop/review date.
- Mobility target before discharge: bed mobility, sit-to-stand, toilet transfer, walking distance, stairs or ramp strategy, family/caregiver training.
| Module | What the manuals add that is useful in real practice | How to insert it into the lower-limb protocol |
|---|---|---|
| Red-flag surveillance | Rhabdomyolysis/crush syndrome, acute compartment syndrome, DVT/PE, infection and neurovascular deterioration must be actively screened during early rehabilitation, not left to the ward round alone. | Add a daily check before mobilisation: pain trend, passive toe stretch, compartments, pulses/capillary refill, sensation/motor function, urine colour/output after crush, calf swelling/dyspnoea. |
| External fixation | A temporary frame may become definitive. Build it as if it may stay. Pin infection loosens fixation; persistent infection needs escalation, not repeated oral antibiotics forever. | Document frame stability and WB status. Teach pin care, skin mobilisation around pins, safe clothing/bed-sheet handling, and when to return urgently. |
| Cast and traction | In austere settings, windowed plaster and traction are not failures; they are valid damage-control tools when theatre, implants or safe transfer are limited. | Prevent the complications of bed treatment: pressure areas, knee stiffness, equinus, chest infection, DVT, constipation, loss of independence. |
| Open fracture pathway | No primary closure of contaminated conflict/disaster wounds; antibiotics, tetanus, splintage, debridement, staged soft-tissue plan and follow-up priority are central. | Rehabilitation starts with a wound-safe plan: elevate, move uninvolved joints, protect the frame/flap/graft, and avoid loading that compromises soft-tissue coverage. |
| Amputation pathway | Do not promise a prosthesis. Begin stump care, pain management, contracture prevention, transfers, strengthening, balance and family education from day one. | Add a separate branch for BKA/AKA: hip/knee extension, prone lying when safe, compression after wound readiness, desensitisation, wheelchair and floor-transfer training. |
Daily no-miss checklist during early lower-limb rehabilitation
- Crush/rhabdomyolysis: crush injury, massive swelling, dark urine, confusion, fever, arrhythmia or renal concern → stop exercise and alert medical team for fluids/renal monitoring.
- Compartment syndrome: pain out of proportion, pain with passive toe stretch, tense compartments, paraesthesia or motor change → remove constriction, keep limb at heart level and call the surgeon immediately.
- Vascular compromise: cold foot, delayed capillary refill, absent/asymmetric pulses, increasing pain after reduction/cast/frame → urgent reassessment.
- Infection: deep increasing pain, fever, spreading erythema, purulence, pin loosening or wound breakdown → culture/debridement strategy; do not “rehab through” infection.
- VTE/PE: calf swelling, sudden dyspnoea, chest pain, tachycardia or syncope → stop mobilisation and escalate.
| External fixator / pin care | Practical instruction |
|---|---|
| First 48 hours | Absorbent dressing may be used initially. Keep bulky, clean and non-occlusive. Check that pin sites can drain. |
| After 48 hours | Local routine depends on water and nursing resources. Clean crusts; dry the skin around pins. Avoid ointments, gels and occlusive dressings that trap discharge. |
| Skin around pins | Mobilise the skin gently around pins to prevent skin overgrowth/tethering. Avoid tension from sheets, clothing and blankets. |
| In dusty/rural settings | If clean water is scarce, light gauze rolls around pin sites may reduce dust contamination, but they must not become wet occlusive plugs. |
| Escalation | Early superficial infection may respond to short antibiotics; persistent infection, loosening, deep pain or nonunion requires IV antibiotics, debridement, pin exchange or frame revision. |
Traction and prolonged bed treatment — rehab duties
- Use: temporary femoral traction for transfer, paediatric femoral fractures where appropriate, or adult long-bone injury when no safer fixation is available.
- Avoid harm: pressure relief every 2 hours, chest exercises, hydration, bowel regimen, DVT prevention, ankle pumps, quadriceps/gluteal sets, active ROM of uninvolved joints.
- Do not pull through an unstable joint. Document pin position, neurovascular status and skin condition at least daily.
- Discharge/transfer note: traction weight, pin type/location, skin status, neurovascular status, analgesia, anticoagulation and next surgical plan.
Amputation branch — when limb salvage becomes unsafe or impossible
- Day 0-7: pain control, wound/flap protection, limb elevation without hip/knee flexion contracture, breathing exercises, bed mobility, sit balance, transfer training, psychological first aid.
- Contracture prevention: BKA - avoid pillows under the knee; maintain knee extension. AKA - avoid persistent hip flexion/abduction/external rotation; prone lying when wound and general condition allow.
- Residual limb: shaping/compression only after wound readiness; inspect skin daily; begin gentle desensitisation once safe.
- Function: wheelchair skills, safe hopping only if appropriate, strengthening of both limbs and trunk, floor-to-chair transfers, toilet/bathing plan.
- Communication: never promise a prosthesis; explain that prosthetic suitability depends on wound healing, comorbidity, residual-limb shape, cognition, strength, local services and funding.
14. References
- AO Surgery Reference (AO Foundation, Davos, Switzerland). Diagnosis-to-aftercare guidance for adult fractures, including the weight-bearing and follow-up schedules applied throughout this protocol. surgeryreference.aofoundation.org.
- Meinberg EG, Agel J, Roberts CS, Karam MD, Kellam JF. Fracture and Dislocation Classification Compendium—2018. J Orthop Trauma. 2018;32(Suppl 1):S1–S170. doi:10.1097/BOT.0000000000001063. PubMed.
- British Orthopaedic Association Trauma Committee (BOA / BAPRAS). BOAST — Open Fracture Management. Injury. 2020;51(2):174–177. doi:10.1016/j.injury.2019.12.034. PubMed.
- Supporting open-access evidence on weight-bearing aftercare: survey of practice versus the AO guideline in tibial plateau fractures (PMC5511292); delayed weight bearing and impaired healing in tibial shaft fractures (PMC6132919).
- International Committee of the Red Cross & AO Foundation (with WHO). Management of Limb Injuries During Disasters and Conflicts. Geneva: ICRC; 2016. Field guidance on triage, casts/traction, open fractures, external fixation, compartment and crush syndrome, and amputations. ICRC · WHO EMT (PDF).
- Humanity & Inclusion (Handicap International). Early Rehabilitation in Conflicts and Disasters. 2020. Fracture assessment, red flags, external fixators, mobility aids, discharge planning and amputation rehabilitation. HI clinical handbook (PDF).
- Rüedi TP, Buckley RE, Moran CG, eds. AO Principles of Fracture Management. 3rd ed. Stuttgart–New York: Thieme.
- Tornetta P, Ricci WM, Court-Brown CM, McQueen MM, McKee MD, eds. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2019.
Клінічний протокол · Травматологія та ортопедія · Доказова реабілітація
Переломи нижньої кінцівки — хірурґічна тактика й доказовий протокол реабілітації
Кульшовий суглоб · Стегнова кістка · Коліно · Гомілка · Надп’ятково‑гомілковий суглоб · Задній відділ стопи · Середній відділ стопи · Передній відділ стопи
Практичний протокол за принципами АО для травм нижньої кінцівки з акцентом на поетапне навантаження, відновлення ходи, профілактику тромбоемболічних ускладнень, рухи суглобів і повернення до праці та спорту. Підходить для стандартних умов і умов обмежених ресурсів.
Коротко — реабілітація нижньої кінцівки за хвилину
- Навантаження — це призначення. У записі операції чітко пишіть: без навантаження, дотикове, 15 кг, часткове 25–50%, за переносимістю або повне.
- Стабільна фіксація дає право на раннє вставання та ходу. Якщо конструкція витримує навантаження — піднімайте пацієнта рано; ліжковий режим сам створює ускладнення.
- Кожний вільний суглоб рухати з 1-го дня: кульшовий суглоб, коліно, надп’ятково‑гомілковий суглоб і пальці, якщо це прямо не заборонено.
- Суглобові реконструкції захищати: вертлюжна западина, плато великогомілкової кістки, пілон, таранна й п’яткова кістки часто потребують відтермінованого осьового навантаження.
- Профілактика венозної тромбоемболії — частина реабілітації. При травмах нижньої кінцівки профілактику добирають за ризиком: медикаментозну, механічну або обидві.
Зміст
- Принципи й тривожні ознаки
- Періопераційні препарати
- Структурований опис рентґеноґрам
- Каркас реабілітації
- Кульшовий суглоб і проксимальний відділ стегнової кістки
- Діяфіз і дистальний відділ стегна
- Коліно та плато великогомілкової
- Діяфіз великогомілкової та малогомілкової кісток / відкрита травма гомілки
- Надп’ятково‑гомілковий суглоб і синдесмоз
- Задній, середній і передній відділи стопи
- Повернення до активности
- Обмежені ресурси
- Польовий модуль МКЧХ, Фонду АО та «Людство й інклюзія»
- Джерела
1. Загальні принципи й тривожні ознаки
Джерело: Human leg bones labeled.svg. Jecowa — похідне від зображення скелета (суспільне надбання) авторства Mariana Ruiz Villarreal (LadyofHats). Суспільне надбання. Через Вікісховище.
Нижня кінцівка — це опорний кінематичний ланцюг. Добра рентґеноґрама не є успіхом, якщо пацієнт не відновив безпечного вставання, самостійну ходу та підйом сходами.
Тривожні ознаки — спершу усунути небезпеку
- Відкритий перелом: внутрішньовенний антибіотик упродовж 1 години, правець, стерильна пов’язка, шина, хірурґічна обробка за ступенем забруднення й станом м’яких тканин.
- Компартмент‑синдром: непропорційний біль, біль при пасивному розтягненні пальців, напружені компартменти, неврологічні симптоми; фасціотомія, не чекати зникнення пульсу.
- Судинна травма: прямі ознаки судинної травми, кісточково‑плечовий індекс <0,9, наростаюча гематома, відсутній пульс → репозиція й шинування, КТ‑анґіоґрафія, судинний і ортопластичний плян.
- Перелом шийки стегнової у молодого: термінова анатомічна репозиція і стабільна фіксація для зменшення ризику аваскулярного некрозу й псевдоартрозу.
- Вивих коліна / багатозв’язкова травма: спершу оцінити судини, малогомілковий нерв, кісточково‑плечовий індекс, за потреби судинна візуалізація.
- Діабетична стопа / Шарко / нейропатія: набряк і знімки можуть обманювати; строге розвантаження, інфекціоніст, ендокринолог, догляд за раною.
Доказова примітка — що визначає терміни в цьому протоколіРежими навантаження й контролю відповідають післяопераційним настановам AO Surgery Reference та класифікації AO/OTA 2018; терміни при відкритих переломах (антибіотик упродовж 1 години, хірурґічна обробка, ортопластичне закриття) — за BOA/BAPRAS BOAST. Вікна обмеженого навантаження при внутрішньосуглобових переломах переглядаються: на практиці хірурґи часто дозволяють раніше навантаження, ніж класичні 10–12 тижнів (PMC5511292), тоді як надмірне відтермінування може порушити зрощення діяфіза великогомілкової кістки (PMC6132919). Орієнтуйтеся на фіксацію, перелом і м’які тканини, а не лише на календар.
2. Періопераційна фармакотерапія
2.1 Антибіотики
| Ситуація | Схема для дорослих | Тривалість і застереження |
|---|---|---|
| Чистий остеосинтез перелому / ендопротезування | Цефазолін 2 г внутрішньовенно до 60 хв перед розрізом; 3 г якщо >120 кг. Повтор кожні 4 год під час довгої операції або великої крововтрати. | Одна передопераційна доза або ≤24 год за місцевим протоколом. Тяжка β‑лактамна алерґія: ванкоміцин 15 мг/кг внутрішньовенно почати за 90–120 хв або кліндаміцин 600–900 мг внутрішньовенно. |
| Відкритий перелом Ґустіло I–II | Цефазолін 2 г внутрішньовенно кожні 8 год. | Почати упродовж 1 год; зазвичай 24 год після закриття/хірурґічної обробки. |
| Відкритий Ґустіло III / фермерське, ґрунтове, каналізаційне або водне забруднення | Цефазолін + ґентаміцин 5 мг/кг внутрішньовенно 1 раз/добу; додати метронідазол 500 мг внутрішньовенно кожні 8 год або пеніцилін Ґ 4 млн ОД внутрішньовенно кожні 4–6 год при клостридіяльному ризику. | Коригувати за функцією нирок, посівами та порадою інфекціоніста. |
2.2 Знеболення, профілактика венозної тромбоемболії та зрощення
| Потреба | Типова схема для дорослих | Протипокази / нотатки |
|---|---|---|
| Базове знеболення | Парацетамол 1 г перорально або внутрішньовенно кожні 6 год, максимум 4 г/добу; 3 г/добу при масі <50 кг, крихкості або печінковому ризику. | Планово 5–7 днів, потім за потреби. |
| Нестероїдні протизапальні засоби | Ібупрофен 400 мг перорально кожні 8 год з їжею 3–5 днів або напроксен 250–500 мг 2 рази/добу. | Уникати при розрахунковій швидкості клубочкової фільтрації <30 мл/хв/1,73 м², активній виразці/кровотечі, високому ризику кровотечі, серцевій недостатності, пізній вагітності. Не затягувати при високому ризику незрощення. |
| Біль, що проривається крізь базове знеболення | Оксикодон негайного вивільнення 5 мг перорально кожні 4–6 год за потреби ≤3–5 днів або трамадол 50 мг перорально кожні 6–8 год за потреби. | Не водити; профілактика закрепу; обережно з трамадолом при епілепсії/селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну або інгібітори зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну. |
| Профілактика венозної тромбоемболії | Еноксапарин 40 мг підшкірно 1 раз/добу; при тяжкій нирковій недостатності — зменшити за місцевим протоколом. | Кульша/стегно/таз часто потребують 28–35 днів; ізольовані травми стопи/надп’ятково‑гомілкового суглоба — за ризиком. |
| Зрощення | Припинення куріння; вітамін Д 1000–2000 МО/добу або навантаження при дефіциті; білок 1,2–1,5 г/кг/добу при мальнутриції. | Оптимізувати діябет, анемію, інфекцію. |
3. Структурований опис рентґеноґрам
- Техніка
- Ділянка, бік, якість проєкцій, суглоб вище/нижче, витяг або знімок під навантаженням, порівняння.
- Виявлене
- сеґмент за класифікацією АО/ОТА; зміщення, укорочення, анґуляція, ротація; суглобова сходинка/щілина, депресія, роздроблення, газ у м’яких тканинах, позиція імплянта, вісь і загоєння.
- Висновок
- Класифікація, стабільність, невідкладні небезпеки, рекомендація консервативно/оперативно та потреба КТ/МРТ/судинної візуалізації.
4. Універсальний фазовий каркас
без навантаженняБез навантаження — жодної опори на кінцівку; маса тіла переноситься на руки, милиці або ходунок.
дотикове навантаженняДотикове — стопа лише торкається підлоги для рівноваги, ≈10–15 кг, без поштовху.
часткове навантаженняЧасткове, чітко визначене навантаження — напр. 25–50% маси тіла, тренувати на вагах.
навантаження за переносимістюНавантаження за переносимістю — орієнтир: біль і якість ходи.
повне навантаженняПовне навантаження — мета: симетрична хода без засобів опори.
Право на прогресію дають фіксація, тип перелому та м’які тканини, а не лише календар. Суглобові реконструкції (вертлюжна западина, плато великогомілкової кістки, пілон, таран, п’яткова кістка) зазвичай утримують без навантаження або дотикове навантаження 6–12 тижнів попри ранні рухи.
| Етап | Мета | Дії | Критерій переходу |
|---|---|---|---|
| I — захист 0–2 тижні | Рана, набряк, біль, безпечні переміщення | Підвищене положення, холод, рухи стопою й пальцями як помпа, ізометрія, навчання ходункам/милицям, профілактика венозної тромбоемболії. | Суха рана, контроль болю, безпечні переміщення, немає нейросудинної загрози. |
| II — рух + захищена хода 2–6 тижнів | Амплітуда, увімкнення м’язів, захищене навантаження | Рухи кульшового суглоба/коліна/надп’ятково‑гомілкового суглоба, чотириголовий м’яз стегна, сідничні та литкові м’язи, тренування ходи. | Амплітуда поліпшується, знімки стабільні, рана без проблем. |
| III — сила + навантаження 6–12 тижнів | Переносимість навантаження, рівновага, витривалість | Прогресія навантаження за знімками й болем, силові вправи із замкнутим кінематичним ланцюгом, велотренажер, басейн після загоєння рани. | Кісткова мозоль, що перекриває перелом, або чітка тенденція до зрощення, нормалізація ходи, біль ≤3/10 після вправ. |
| IV — функція 12–24+ тижні | Праця та спорт | Рівновага на одній нозі, контрольований крок униз, носіння ваги, нерівна поверхня, перехід до бігу лише за критеріями. | Зрощення, амплітуда близька до здорового боку, сила ≥85–90%. |
5. Кульшовий суглоб і проксимальний відділ стегнової кістки
Джерело: Neck of Femur fracture Right side in a 80 years old female patient.png, Drvaram, ліцензія: CC BY-SA 4.0.
ОПЕРАЦІЯ Переломи шийки стегнової та вертлюгової ділянки у пацієнтів старшого віку — переважно хірурґічна проблема. Конструкція має дозволити раннє сидіння, вставання і переміщення з ліжка на стілець.
- Незміщена шийка: канюльовані ґвинти або система фіксації шийки стегнової кістки у молодших/фізично активних; у крихкого пацієнта старшого віку можлива артропластика.
- Зміщена внутрішньокапсулярна у старших: геміартропластика або тотальна артропластика залежно від розумового стану, рухової самостійности й вертлюжної западини.
- Вертлюговий перелом: динамічний кульшовий ґвинт для стабільних переломів; проксимальний стегновий інтрамедулярний стрижень із головково‑шийковим ґвинтом — для нестабільних, зі зворотною косістю лінії перелому або підвертлюговим поширенням.
- Молодий із шийкою: невідкладна репозиція, стабільна фіксація, початково обмежене навантаження.
Реабілітація
- 1-й день: сидіння, дихальні вправи, рухи стопою як помпа, ізометрія чотириголового м’яза стегна та сідничних м’язів, переміщення з ліжка на стілець. У пацієнтів старшого віку після артропластики/стабільної фіксації — навантаження за переносимістю, якщо конструкція дозволяє.
- 2–6 тижнів: якість ходи, увімкнення відвідних м’язів, не допустити кульгавости Тренделенбурга; у молодого після фіксації шийки часто дотикове/часткове навантаження до 6-тижневого перегляду.
- 6–12 тижнів: перехід до палиці й далі без опори, якщо біль, хода і знімки дозволяють; сходинки, вставання зі стільця, рівновага.
- 3–6 місяців: витривалість, сходи, нерівна поверхня, легка праця. Контроль аваскулярного некрозу й псевдоартрозу.
6. Діяфіз і дистальний відділ стегнової кістки
Джерело: Wbell-broken-femur.jpg, William Bell / Smithsonian American Art Museum, ліцензія: позначка суспільного надбання.
- Діяфіз стегнової: стандарт — блокований інтрамедулярний стрижень. Хірурґія контролю ушкоджень: тимчасова витяг або зовнішній фіксатор.
- Дистальний відділ: блокована місткова пластина, ретроґрадний інтрамедулярний стрижень або комбінована конструкція «стрижень + пластина» — залежно від суглобового поширення, якости кістки та стану довкола ендопротеза.
- Обмежені ресурси: витяг може бути мостом, але тривалий ліжковий режим має високу ціну.
Реабілітація
- 0–2 тижні: рухи коліна з 1-го дня, якщо стабільно; рухомість надколінка, увімкнення чотириголового м’яза стегна, піднімання прямої ноги без затримки розгинання. Навантаження залежить від конструкції: блокований стрижень часто дозволяє за переносимістю; місткова пластина — зазвичай часткове/дотикове.
- 2–6 тижнів: мета згинання коліна 90° до 2–4 тижня; милиці/ходунок, сила кульшового суглоба й коліна.
- 6–12 тижнів: прогресія навантаження при задовільному мозолі та осі.
- 12–24 тижні: підготовка до праці; біг/контактний спорт тільки після зрощення й симетрії сили.
7. Коліно, надколінок і плато великогомілкової кістки
Джерело: TibPlatFracPlainMark.png, James Heilman, MD, ліцензія: CC BY-SA 4.0.
- Перелом надколінка: консервативно, якщо розгинальний механізм цілий і зміщення мінімальне; операція при зміщенні суглоба або розриві розгинального механізму.
- Плато великогомілкової: операція при вдавленні/розширенні/варусно‑вальґусної нестабільності, розщеплення з вдавленням суглобової поверхні, двокондилярних травмах або компартмент‑синдромі. КТ визначає фіксацію.
- Багатозв’язкова травма коліна: спершу оцінити судини; реконструкції етапно після кісткової стабільности та відновлення м’яких тканин.
Реабілітація
- Фіксація надколінка: брейс заблокований у розгинанні для ходи; раннє контрольоване згинання, якщо фіксація стабільна; без розгинання з опором до загоєння.
- Плато: рання амплітуда коліна обов’язкова; зазвичай без навантаження або дотикове 6–10/12 тижнів залежно від фіксації й вдавлення; уникати варусного/вальґусного навантаження.
- Цілі: повне розгинання рано, ≥90° згинання до 4–6 тижня, контроль чотириголового м’яза стегна, відсутність загострення випоту після вправ.
8. Діяфіз великогомілкової та малогомілкової кісток і відкрита травма гомілки
Джерело: Tibial and fibular shaft fracture (open fracture).jpg, MustafaSalahalden, ліцензія: CC BY-SA 4.0.
- Закритий діяфіз великогомілкової: інтрамедулярний стрижень для зміщених/нестабільних дорослих переломів; гіпс — лише для вибраних стабільних низькоенерґетичних типів із частим контролем.
- Відкрита травма гомілки: хірурґічна обробка, антибіотики, стабільність скелета й раннє закриття/покриття м’яких тканин. Реабілітація йде за м’якими тканинами так само, як за кісткою.
- Ізольований перелом малогомілкової кістки: лікувати надп’ятково‑гомілковий суглоб і синдесмоз, а не сам вигляд малогомілкової кістки на рентґеноґрамі.
Реабілітація
- 0–2 тижні: підвищене положення, рухи стопою й пальцями як помпа, рухи коліна, догляд за спицями/стрижнями при зовнішньому фіксаторі; контроль компартментів і рани.
- 2–6 тижнів: збереження тильного згинання, рухи підтаранного суглоба, чотириголовий м’яз стегна й литкові м’язи. Після стрижня часто навантаження за переносимістю з милицями, якщо вісь стабільна; пластина/гіпс — обережніше.
- 6–12 тижнів: прогресія навантаження за рентґеноґрамами. Відкриті, роздроблені, інфіковані переломи та куріння — високий ризик сповільненого зрощення.
- 3–9 місяців: витривалість ходи, сила литкових м’язів, відчуття положення суглоба; біг тільки після зрощення і безболісного поступового переходу до стрибків.
9. Переломи надп’ятково‑гомілкового суглоба та синдесмоз
Джерело: Bimalleolar fracture legend.jpg, Steven Fruitsmaak / обрізав Doc James, ліцензія: CC BY-SA 3.0 / GFDL.
- Консервативно: стабільний ізольований перелом кісточки з конґруентною вилкою, без зміщення таранної кістки й із надійним контролем.
- Оперативно: дво-/трикісточковий, зміщення таранної кістки, нестабільний перелом типу B або C за Вебером, синдесмозна нестабільність, задня кісточка зі впливом на стабільність/конґруентність, відкритий перелом.
- Синдесмоз: документуйте тип фіксації. Ґвинт і нитково‑ґудзиковий імплянт мають різну політику навантаження та видалення.
Реабілітація
- 0–2 тижні: підвищення, контроль набряку, рух пальців, сила коліна/кульшового суглоба. Шина до безпечної рани.
- 2–6 тижнів: ортез‑чобіток або гіпс; ранні активні рухи, коли м’які тканини дозволяють; без навантаження або часткове навантаження за фіксацією та кісткою.
- 6–10 тижнів: прогресивне навантаження в ортезі‑чобітку, якщо знімки стабільні; відмова від ортеза‑чобітка за ходою й болем.
- 10–16 тижнів: литкові м’язи, відчуття положення суглоба, спуск сходами, нерівна поверхня; спорт після стрибкових і силових критеріїв.
10. Таранна й п’яткова кістки, ушкодження Лісфранка та передній відділ стопи
Джерело: Calcaneus Fracture.jpg. Hellerhoff. CC BY-SA 4.0. Через Вікісховище.
Джерело: Charcot arthropathy X-ray.jpg, J. Terrence Jose Jerome, ліцензія: CC BY / стаття відкритого доступу.
Джерело: Proximal fractures of 5th metatarsal.jpg. Mikael Häggström, M.D. CC BY-SA 4.0. Через Вікісховище.
- Перелом таранної кістки: високий ризик аваскулярного некрозу; КТ для зміщення; тривале розвантаження до ознак загоєння/реваскуляризації.
- Перелом п’яткової кістки: операція у вибраних зміщених внутрішньосуглобових переломах після появи «ознаки зморшки»; ранні рухи підтаранного суглоба, але осьове навантаження 8–12+ тижнів.
- Ушкодження Лісфранка: навантажувальні знімки/КТ при підозрі; нестабільні ушкодження потребують фіксації або артродезу. Пропущені руйнують медіяльну опорну колону й дають хронічний біль.
- П’ята плеснова кістка: відрив горбистости часто захищене навантаження; перелом Джонса й проксимальний діяфізарний перелом від перевантаження — суворіше розвантаження або фіксація в спортсменів/групи ризику.
11. Повернення до активности
| Активність | Найраніший типовий термін | Критерії |
|---|---|---|
| Переміщення з ліжка / стояння | 1-й день після стабільної операції кульшового суглоба/стегна | Стабільна гемодинаміка, контроль болю, безпечна опора. |
| Офісна праця | 1–3 тижні | Можливе підвищене положення ноги, без седативних опіоїдів, безпечний транспорт. |
| Водіння | 6–12+ тижнів | Без ортеза‑чобітка або гіпсу, без опіоїдів, відновлена екстрена реакція гальмування; для правої ноги термін зазвичай довший. |
| Легка фізична праця | 8–12 тижнів | Стабільна тенденція зрощення, контроль набряку, безпечна хода. |
| Тяжка праця | 4–9 місяців | Зрощення, сила ≥85–90%, сходи та носіння ваги виконуються безпечно. |
| Біг і контактний спорт | 4–12 місяців | Зрощення, немає загострення випоту або набряку, стрибок на одній нозі та сила ≥90%. |
12. Адаптація до обмежених ресурсів
- Засоби опори: навчити користуватися милицями або ходунком до виписки; якщо милиць немає — ходунок або палиці з чітким лімітом навантаження.
- Домашня програма: одна сторінка: підвищення, рухи стопою як помпа, рухи коліна, ізометрія чотириголового м’яза стегна та сідничних м’язів, ліміт навантаження, рана/спиці, тривожні ознаки.
- Візуалізація: справжні пряма й бічна з суглобом вище/нижче достатні для більшости контролів; КТ — для суглобового плянування й невизначеної осі.
- Імплянти: інтрамедулярний стрижень системи «СІҐН», зовнішній фіксатор, витяг і гіпс досі корисні, але кожна конструкція має свої реабілітаційні обмеження.
- Дистанційний огляд: фото рани, фото осі стоячи, відео ходи, тильне згинання стопи й згинання коліна; без ідентифікаторів.
13. Польовий реабілітаційний модуль за посібниками МКЧХ, Фонду АО та «Людство й інклюзія»
Цей блок перетворює матеріяли з посібників для конфліктів і катастроф на практичний палатний алгоритм для нижньої кінцівки: що написати, навчити, перевірити й коли терміново передати хірурґові.
Реабілітаційне призначення хірурґа — записати до першого заняття
- Діагноз і стабільність: зона за класифікацією АО/ОТА, відкритий чи закритий перелом, судинна/нервова/м’якотканинна травма, фіксація остаточна чи тимчасова.
- Режим навантаження: без навантаження, торкання стопою, часткове в кг або відсотках, за переносимістю або повне; вказати дату чи рентґеноґрафічний критерій переходу.
- Обмеження рухів: обмеження кульшового суглоба, кут колінного ортеза, профілактика еквінусної деформації стопи, захист синдесмозу, обмеження піднадп’яткового суглоба, сухожилок, клапоть або шкірний трансплянтат.
- Рана й фіксація: наступна хірурґічна обробка, плян закриття, клаптя або трансплянтата, догляд за стержнями, вікно в гіпсі, частота перев’язок, дата перегляду антибіотиків.
- Рухова самостійність перед випискою: повороти в ліжку, вставання, переміщення до туалету, відстань ходи, сходи або пандус, навчання родини чи особи, що доглядає.
| Модуль | Практична користь із посібників | Як вбудувати в протокол нижньої кінцівки |
|---|---|---|
| Нагляд за тривожними ознаками | Краш‑синдром/рабдоміоліз, гострий компартмент‑синдром, тромбоз глибоких вен або тромбоемболія легеневої артерії, інфекція та нервово‑судинне погіршення мають активно перевірятися під час ранньої реабілітації. | Перед вставанням пацієнта з ліжка щодня: динаміка болю, пасивне розтягнення пальців, напруження компартментів, пульс/капілярне наповнення, чутливість і рухи, колір і кількість сечі після розчавлення, набряк гомілки або задишка. |
| Зовнішня фіксація | Тимчасовий фіксатор може стати остаточним. Складати й вести його треба так, ніби він залишиться надовго. Інфекція в ділянці стержня розхитує фіксацію. | Документувати стабільність рами й режим навантаження. Навчити догляду за стержнями, мобілізації шкіри довкола них, безпечного одягання та поводження з постіллю й ознак термінового повернення. |
| Гіпс і витяг | У суворих умовах гіпс із вікном і витяг — не поразка, а допустимий інструмент контролю ушкоджень, коли немає операційної, імплянтів або безпечного переведення. | Профілактика шкоди від ліжка: пролежні, скутість коліна, еквінусна деформація стопи, пневмонія, тромбоз глибоких вен, закреп, втрата самостійности. |
| Відкритий перелом | Контаміновані рани конфлікту/катастроф не закривати первинно; антибіотик, правець, шина, хірурґічна обробка, стабілізація й етапний м’якотканинний плян. | Реабілітація починається з пляну, безпечного для рани: підвищення, рухи неіммобілізованих суглобів, захист рами, клаптя або трансплянтата й уникнення навантаження, що шкодить покриттю. |
| Ампутаційний шлях | Не обіцяти протез. З першого дня — догляд кукси, контроль болю, профілактика контрактур, переміщення, сила, рівновага і навчання сім’ї. | Окрема гілка для ампутації нижче коліна та ампутації вище коліна: розгинання кульшового суглоба/коліна, лежання на животі коли безпечно, компресія після готовности рани, зменшення чутливости кукси, навички користування візком і піднімання з підлоги. |
Щоденний обов’язковий список перевірок ранньої реабілітації нижньої кінцівки
- Краш/рабдоміоліз: розчавлення, масивний набряк, темна сеча, сплутаність, гарячка, аритмія чи нирковий ризик → зупинити вправи й викликати медичну команду для інфузій і спостереження за нирками.
- Компартмент‑синдром: непропорційний біль, біль при пасивному розтягненні пальців, напружені компартменти, парестезія чи моторна зміна → зняти стискання, кінцівку на рівень серця, негайно хірурґ.
- Порушення кровопостачання: холодна стопа, повільне капілярне наповнення, відсутній/асиметричний пульс, наростання болю після репозиції/гіпсу/рами → термінова переоцінка.
- Інфекція: глибокий наростаючий біль, гарячка, поширення почервоніння, гній, розхитування стержня чи розходження рани → посів/хірурґічна обробка; не «розробляти» інфіковану фіксацію.
- тромбоз глибоких вен або тромбоемболія легеневої артерії: набряк гомілки, раптова задишка, біль у грудях, тахікардія чи непритомність → зупинити раннє вставання та ходьбу й передати на вищий рівень допомоги.
| Зовнішній фіксатор / догляд за стержнями | Практична інструкція |
|---|---|
| Перші 48 год | Можна накласти всмоктувальну пов’язку. Вона має бути чиста, негерметична, не заважати дренуванню. |
| Після 48 год | Порядок залежить від води й сестринського ресурсу. Очищати кірочки; висушувати шкіру довкола стержнів. Не застосовувати мазі, гелі й герметичні пов’язки, які затримують виділення. |
| Шкіра довкола стержнів | М’яко мобілізувати шкіру довкола стержнів, щоб запобігти її натягуванню та приростанню до стержня. Уникати натягу від простирадла, одягу, ковдри. |
| Пил/сільська місцевість | Якщо чиста вода обмежена, легкі марлеві валики можуть зменшити потрапляння пилу, але не мають ставати мокрими герметичними пробками. |
| Коли терміново переглядати | Рання поверхнева інфекція може відповісти на короткий курс антибіотика; стійке запалення, розхитування, глибокий біль або незрощення потребують внутрішньовенних антибіотиків, хірурґічної обробки, заміни стержня чи перемонтажу рами. |
Витяг і тривале ліжкове лікування — обов’язки реабілітації
- Коли застосовувати: тимчасовий витяг стегна для переведення, переломи стегна у дітей за показами або довгі кістки в дорослих, коли безпечнішої фіксації немає.
- Не нашкодити: розвантаження тиску кожні 2 години, дихальні вправи, гідратація, профілактика закрепу, профілактика тромбозу глибоких вен, рухи стопою як помпа, ізометрія чотириголового м’яза стегна та сідничних м’язів, рухи неушкоджених суглобів.
- Не застосовувати витяг через нестабільний суглоб. Щодня документувати положення стержня, нервово‑судинний статус і стан шкіри.
- Запис для переведення: вага витягу, тип/місце стержня, шкіра, нервово‑судинний статус, знеболення, протизгортальна профілактика і наступний хірурґічний плян.
Ампутаційна гілка — коли збереження кінцівки небезпечне або неможливий
- Дні 0–7: контроль болю, захист рани/клаптя, підвищення без формування контрактури кульшового суглоба/коліна, дихальні вправи, рухи в ліжку, рівновага сидячи, переміщення, психологічна перша допомога.
- Профілактика контрактур: Ампутація нижче коліна — не класти подушку під коліно, тримати розгинання. Ампутація вище коліна — уникати постійного згинання/відведення/зовнішньої ротації кульшового суглоба; лежання на животі, коли дозволяє рана й стан.
- Кукса: формування/компресія лише після готовности рани; щоденний огляд шкіри; м’яка зменшення чутливости кукси, коли безпечно.
- Функція: навички користування візком, обережне підстрибування тільки за показами, сила обох кінцівок і тулуба, піднімання з підлоги на стілець, плян користування туалетом і купання.
- Пояснення пацієнтові: не обіцяти протез; придатність до протезування залежить від загоєння, супутніх хвороб, форми кукси, розумового стану, сили, місцевих служб і фінансування.
14. Джерела
- AO Surgery Reference (AO Foundation, Давос, Швейцарія). Настанови «діагноз → лікування → реабілітація» для переломів у дорослих, зокрема режими навантаження та контролю, застосовані в цьому протоколі. surgeryreference.aofoundation.org.
- Meinberg EG, Agel J, Roberts CS, Karam MD, Kellam JF. Fracture and Dislocation Classification Compendium—2018. J Orthop Trauma. 2018;32(Suppl 1):S1–S170. doi:10.1097/BOT.0000000000001063. PubMed.
- British Orthopaedic Association Trauma Committee (BOA / BAPRAS). BOAST — Open Fracture Management. Injury. 2020;51(2):174–177. doi:10.1016/j.injury.2019.12.034. PubMed.
- Додаткові докази щодо навантаження (відкритий доступ): практика проти настанови AO при переломах плато великогомілкової кістки (PMC5511292); відтерміноване навантаження та порушене зрощення при переломах діяфіза великогомілкової кістки (PMC6132919).
- Міжнародний комітет Червоного Хреста та AO Foundation (за участі ВООЗ). Лікування травм кінцівок під час катастроф і конфліктів. Женева: МКЧХ; 2016. Польові принципи: тріаж, гіпс/витяг, відкриті переломи, зовнішня фіксація, компартмент- і краш-синдром, ампутації. МКЧХ · ВООЗ EMT (PDF).
- Humanity & Inclusion (Handicap International). Рання реабілітація в умовах конфліктів і катастроф. 2020. Оцінка переломів, червоні прапорці, зовнішні фіксатори, засоби пересування, планування виписки та ампутаційна реабілітація. Клінічний посібник HI (PDF).
- Rüedi TP, Buckley RE, Moran CG, ред. AO Principles of Fracture Management. 3-тє вид. Штутгарт–Нью-Йорк: Thieme.
- Tornetta P, Ricci WM, Court-Brown CM, McQueen MM, McKee MD, ред. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 9-те вид. Філадельфія: Wolters Kluwer; 2019.
