Диметилсульфоксид (ДМСО) в ортопедичній практиці: доказово-орієнтований протокол застосування
Зміст
1. Фармакологія: доведене та гіпотетичне
1.1. Структура та фізико-хімічні властивості
ДМСО — низькомолекулярна (78 Да) дипольна апротонна сполука. Через водневі зв'язки з водою та амфіфільність легко долає інтактний роговий шар, фосфоліпідні мембрани і колагенові структури.
1.2. Механізми дії
Доведено in vivo:
- Penetration enhancement — перенесення розчинених речовин через шкіру; головний клінічно релевантний ефект.
- Антиоксидантна дія — зв'язування гідроксильних радикалів (•OH); зниження локального оксидативного стресу.
- Локальна вазодилатація з підвищенням периваскулярної перфузії.
Підтверджено переважно у доклінічних моделях (in vitro, тваринні дослідження):
- Зниження експресії прозапальних цитокінів (TNF-α, IL-1β, IL-6) через NF-κB-залежний шлях.
- Стабілізація мембран запальних клітин.
- Пригнічення провідності в немієлінізованих С-волокнах (анальгетичний компонент).
Пряма клінічна екстраполяція доклінічних механізмів до людської терапевтичної ефективності залишається відкритим питанням.
1.3. Метаболізм та елімінація
Метаболізується у печінці двома шляхами: окиснення до диметилсульфону (ниркова елімінація) і відновлення до диметилсульфіду — респіраторна та шкірна елімінація, що обумовлює характерний часниковий запах. T½ у плазмі ≈ 11–20 годин. При печінковій або нирковій недостатності метаболізм та виведення сповільнені.
2. Регуляторний статус
| Юрисдикція | Статус |
|---|---|
| Україна | Зареєстрований як «Димексид, концентрат для розчину нашкірний» (50–99%). Показання — запальні та посттравматичні процеси опорно-рухового апарату. Лише дорослі. |
| США (FDA) | Схвалено: інстиляція в сечовий міхур при інтерстиціальному циститі (RIMSO-50). Ортопедична індикація — лише у складі Pennsaid (диклофенак натрію 1.5–2% у носії 45.5% ДМСО) для ОА колінного суглоба. |
| EMA | Pennsaid схвалений. Монопрепарат ДМСО для опорно-рухового апарату не зареєстрований. |
Жодне сучасне керівництво першого ряду (EULAR 2023, OARSI 2019, ACR/AF 2019/2020) не включає монотерапію ДМСО до рекомендацій з ведення ОА, РА чи тендинопатій. Топічні НСПЗП натомість мають сильну рекомендацію при ОА колінного та кистьового суглобів.
3. Доказова база за нозологіями
3.1. Остеоартроз
Систематичний огляд та метааналіз Brien S et al. (Osteoarthritis Cartilage 2008; Evid Based Complement Alternat Med 2011) проаналізував чотири РКД монотерапії ДМСО при ОА колінного суглоба (n = 297 у активних групах). Висновок — остаточних доказів ефективності монотерапії ДМСО немає. У пивотальному дослідженні Bookman AA et al. (CMAJ 2004) топічний диклофенак у носії 45.5% ДМСО був достовірно ефективнішим за 45.5% ДМСО-носій без діючої речовини, що вказує на роль ДМСО як підсилювача проникнення НСПЗП, а не самостійного терапевтичного агента.
Клінічне позиціонування: монотерапія ДМСО при ОА не рекомендована як стандарт. Можливе застосування — лише короткий ад'ювантний курс на тлі базової терапії (системні або топічні НСПЗП, програма зміцнення квадрицепса, контроль маси тіла, фізіотерапія).
Рівень доказів (GRADE): низький.
3.2. Гострі закриті травми м'яких тканин у дорослих
Найкраще обґрунтоване ортопедичне показання. ДМСО прискорює резорбцію гематом, зменшує локальну ексудацію та больовий компонент. Початок аплікацій — через 24–48 годин після травми, після завершення гострої вазоконстрикторної фази (перші 24 год — протокол PRICE/POLICE).
Рівень доказів: низький–помірний (експертна думка, історичні серії спостережень).
3.3. Тендинопатії, бурсити, ентезопатії у дорослих
Допустимий короткотривалий ад'ювант у поєднанні з ексцентричним тренуванням, відносним спокоєм, корекцією навантаження, топічними/системними НСПЗП. Не є замінником базової реабілітаційної програми.
Рівень доказів: низький.
3.4. Постопераційний набряк і біль
Можливе застосування після повної епітелізації операційної рани (зазвичай ≥ 14 діб post-op), поза лінією розрізу, для ад'ювантного контролю набряку периопераційних м'яких тканин. Раннє застосування (< 14 діб) поряд зі швом не рекомендоване через ризик гідратаційного стресу країв рани та локальної вазодилатації.
Рівень доказів: дуже низький.
3.5. Ревматоїдний артрит
Топічне ДМСО не входить до жодних сучасних настанов (EULAR, ACR) як терапія РА. У жодній формі не може замінювати базисну хворобомодифікуючу терапію (sDMARDs, bDMARDs, tsDMARDs). Допустиме використання — виключно як симптоматичний короткотривалий ад'ювант у пацієнта на адекватній базовій терапії.
3.6. Стани, при яких ДМСО НЕ слід застосовувати в ортопедії
- Пацієнти молодше 18 років (відсутність даних безпеки та ефективності).
- Гострий запальний артрит будь-якого ґенезу без верифікованого діагнозу.
- Септичний артрит, остеомієліт, інфіковані рани.
- Кристалічна артропатія в активній фазі.
- Стани, що потребують негайного хірургічного втручання.
4. Стандартизований протокол застосування у дорослих
4.1. Підготовка робочого розчину
Pharmaceutical-grade ДМСО (Димексид, концентрат 99%) розводять стерильним 0.9% натрію хлоридом або кип'яченою охолодженою водою.
| Концентрація | Співвідношення ДМСО : розчинник | Робоче показання |
|---|---|---|
| 25% | 1 : 3 | Чутлива шкіра; перший прийом; пацієнти похилого віку |
| 30% | 1 : 2.3 | Більшість стандартних показань (ОА, забої, тендинопатії) |
| 50% | 1 : 1 | Глибокі тендинопатії, виражені післятравматичні набряки |
Концентрації нижчі за 10% емпірично вважаються клінічно неактивними. Концентрації понад 50% при зовнішньому застосуванні не дають додаткової клінічної переваги, але істотно підвищують ризик локальної токсичності та системної абсорбції.
Розчин готують безпосередньо перед аплікацією. Зберігання приготованого розведення — не більше 24 год при +4 °C у скляній (не пластиковій) тарі.
4.2. Техніка аплікації
- Тест чутливості перед першим курсом: 0.5 мл готового розчину на ділянку 2×2 см на згинальній поверхні передпліччя; оцінка через 30 хв та 24 год. За появи еритеми > 5 мм, печіння, набряку або висипу — застосування протипоказане.
- Підготовка шкіри: очищення нейтральним милом, висушування. Шкіра має бути інтактною — без подразнень, висипу, опіків, екскоріацій, відкритих ран.
- Аплікація: марлева серветка 4–8 шарів, просочена 10–20 мл готового розчину (без надмірного капання), розміщується на проєкції патологічного процесу.
- Фіксація: лише суха марлева пов'язка або легкий еластичний бинт. Поліетиленові плівки та інші оклюзивні матеріали не використовуються — оклюзія підвищує системну абсорбцію в 5–10 разів та значно збільшує ризик локальних хімічних опіків.
- Час експозиції:
- 25% розчин — до 20 хв;
- 30% розчин — 15–20 хв;
- 50% розчин — не більше 15 хв.
- Зняття: серветку видалити, шкіру промокнути сухою. Шкіру не змивати водою протягом 30 хв.
- Частота: 1–2 рази на добу.
- Тривалість курсу: 7–14 діб. Курси понад 14 діб не дають додаткової клінічної переваги; локальна толерантність шкіри знижується.
4.3. Чого НЕ робити
- Не змішувати з лідокаїном, прокаїном чи іншими місцевими анестетиками. ДМСО різко підвищує системну абсорбцію анестетика, створюючи ризик LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity) — неврологічного (періоральне оніміння, тремор, судоми) та кардіоваскулярного (брадиаритмії, гіпотензія, асистолія).
- Не комбінувати з топічними кортикостероїдами без призначення лікаря.
- Не накладати поліетиленові плівки, харчову плівку, інші оклюзивні матеріали.
- Не застосовувати на пошкоджену шкіру, слизові оболонки, відкриті рани, лінію свіжого післяопераційного шва.
- Не використовувати концентрації понад 50% для зовнішнього застосування.
- Не застосовувати у пацієнтів молодше 18 років.
4.4. Поєднання з іншими топічними засобами
Якщо потрібна додаткова аналгетична чи протизапальна дія — використовувати зареєстровані готові форми з підтвердженою фармакокінетикою:
- Топічні НСПЗП — диклофенак-гель 1–2%, кетопрофен-гель 2.5%, ібупрофен-гель 5%; аплікація в різний час доби, без накладання ділянок з ДМСО.
- Топічний капсаїцин 0.025–0.075% — для хронічного больового синдрому.
Імпровізовані фармацевтичні суміші ДМСО з ін'єкційними розчинами (лідокаїн, гідрокортизон, диклофенак-розчин) не рекомендовані через непередбачувану фармакокінетику та регуляторний статус off-label compounding.
5. Протипоказання
Абсолютні
- Підвищена індивідуальна чутливість до ДМСО.
- Вагітність та лактація.
- Вік молодше 18 років.
- Тяжка печінкова недостатність (Child-Pugh C).
- Тяжка ниркова недостатність (eGFR < 30 мл/хв/1.73 м²).
- Декомпенсована хронічна серцева недостатність (NYHA III–IV).
- Гострий інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія.
- Ішемічний або геморагічний інсульт < 6 місяців.
- Глаукома (системна вазодилатація може підвищити внутрішньоочний тиск).
- Катаракта (ризик прогресування при тривалих курсах).
- Активний дерматит, екзема, псоріаз у зоні аплікації.
- Інфекційні захворювання шкіри.
Відносні
- Цукровий діабет з мікроангіопатією або діабетичною стопою.
- Хронічна венозна недостатність III–IV ст.
- Атопічний дерматит в анамнезі.
- Прийом непрямих антикоагулянтів (варфарин) — теоретичне посилення дії.
- Прийом седативних, опіоїдних, антигістамінних препаратів.
6. Побічні ефекти та їх ведення
| Ефект | Очікувана частота | Тактика |
|---|---|---|
| Часниковий запах з рота / шкіри | > 90% (доза-залежний) | Інформувати пацієнта; не потребує корекції |
| Локальна еритема, печіння, свербіж | 10–25% | Зменшити концентрацію або час експозиції; за персистенції — припинити |
| Сухість, лущення шкіри | 5–15% | Емолієнти у вільний від аплікацій час доби |
| Контактний алергічний дерматит | 1–5% | Припинити; антигістамінні per os, за потреби — топічний кортикостероїд короткого курсу |
| Системна вазодилатація, головний біль, гіпотензія | < 1% | Припинити; контроль АТ |
| Гемоліз (високі концентрації, велика площа) | Рідко | Припинити; контроль гемограми |
| Хімічний опік | Рідко | Припинити; стандартне лікування опіку I–II ст. |
| Гепатотоксичність | Дуже рідко, при курсах > 4 тижнів | Контроль АЛТ/АСТ при подовжених курсах |
7. Місце ДМСО в мультимодальній ортопедичній терапії
ДМСО — ад'ювант, а не альтернатива базовій терапії. Раціональні мультимодальні схеми за типовими показаннями:
Гострий забій / гематома великого об'єму (стегно, гомілка, плече)
- 0–24 год: PRICE/POLICE — захист, відносний спокій, лід (15 хв кожні 2 год), компресія, елевація.
- 24–72 год: ініціація ДМСО 30% 1–2 рази/добу + парацетамол 1 г × 4 рази/добу ± ібупрофен 400 мг × 3 рази/добу per os (за відсутності протипоказань з боку ШКТ і нирок).
- 72 год – 7 діб: продовження ДМСО, поступове відновлення осьового навантаження.
- Контроль ультразвуком при гематомі > 30 мл або наростанні набряку — виключення компартмент-синдрому, повного м'язового розриву, ГВТ.
- Ескалаційні критерії: біль > 7/10 у спокої, парестезії дистальніше, прогресуючий набряк, втрата пульсу — невідкладна консультація хірурга.
Остеоартроз колінного суглоба, помірне загострення
- Базова терапія: топічний диклофенак 1–2% 3 рази/добу + програма зміцнення квадрицепса + контроль маси тіла + парацетамол при потребі.
- При недостатньому контролі: короткий курс ДМСО 30% 1–2 рази/добу × 10–14 діб як ад'ювант.
- Не використовувати ДМСО при підозрі на септичний артрит, кристалічну атаку чи механічний внутрішньосуглобовий блок.
Латеральний епікондиліт
- Ексцентричний протокол (Tyler, Curwin, 12 тижнів).
- Корекція ергономіки та спортивної техніки.
- Топічний НСПЗП.
- ДМСО 25–30% як короткотривалий ад'ювант (≤ 14 діб) при загостренні.
- Розгляд ін'єкційної терапії (PRP) при персистенції симптомів > 6 міс.
8. Висновки
- Топічне ДМСО — допоміжний агент із обмеженою сучасною доказовою базою. Його клінічна цінність полягає переважно в ролі підсилювача проникнення топічних НСПЗП і як короткотривалого ад'юванта при гострих закритих травмах м'яких тканин у дорослих.
- Монотерапія ДМСО при ОА, РА і тендинопатіях не може замінити доказово обґрунтовані базові терапії (топічні/системні НСПЗП, DMARDs, реабілітаційні програми, ін'єкційні методи).
- Педіатричне застосування ДМСО не рекомендується через відсутність даних безпеки та регуляторні обмеження.
- Комбінування з місцевими анестетиками та використання оклюзивних пов'язок створюють непередбачувані фармакокінетичні умови з ризиком системної токсичності і не рекомендуються.
- Безпечне застосування потребує суворого дотримання протоколу: тест чутливості → концентрації 25–50% → експозиція до 20 хв → курс до 14 діб → дотримання списку протипоказань → моніторинг локальних і системних реакцій.
Література
- Brien S, Prescott P, Bashir N, Lewith H, Lewith G. Systematic review of the nutritional supplements dimethyl sulfoxide (DMSO) and methylsulfonylmethane (MSM) in the treatment of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16(11):1277–1288. PubMed
- Brien S, Prescott P, Lewith G. Meta-analysis of the related nutritional supplements DMSO and MSM in the treatment of osteoarthritis of the knee. Evid Based Complement Alternat Med. 2011;2011:528403. PMC
- Bookman AA, Williams KS, Shainhouse JZ. Effect of a topical diclofenac solution for relieving symptoms of primary osteoarthritis of the knee: a randomized controlled trial. CMAJ. 2004;171(4):333–338. PubMed
- Simon LS, Grierson LM, Naseer Z, et al. Efficacy and safety of topical diclofenac containing dimethyl sulfoxide (DMSO) compared with those of topical placebo, DMSO vehicle and oral diclofenac for knee osteoarthritis. Pain. 2009;143(3):238–245. ScienceDirect
- Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27(11):1578–1589. OARSI Journal
- Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Rheumatol. 2020;72(2):220–233. ACR Journals
- McKim AS, Strub R. Dimethyl Sulfoxide USP, PhEur in approved pharmaceutical products and medical devices. Pharm Technol. 2008;32(5):74–85.
- Capriotti K, Capriotti JA. Dimethyl sulfoxide: history, chemistry, and clinical utility in dermatology. J Clin Aesthet Dermatol. 2012;5(9):24–26. PMC
- Інструкція до медичного застосування препарату «Димексид», концентрат для розчину нашкірний. Державний реєстр лікарських засобів України. drlz.com.ua
- Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, et al. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity. Reg Anesth Pain Med. 2018;43(2):113–123.
